・５２・ Ｓ 胸腔粘连术治疗恶性胸腔积液患者的观察与护理 顾倩，黄 雯 ２０００４０） （复旦大学附属华山医院，上海关键词：恶性胸腔积液；胸腔粘连术；护理 中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００９－８３９９（２０１３）０４－００５２－０３ 分缓解（ＰＲ）：胸腔积液减少５０％以上，持续４周以上， 恶性胸腔积液（ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ，ＭＰＥ）是 晚期恶性肿瘤的常见并发症，占前４位的分别为肺癌、 乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤。男性患者肺癌占第１位，女 性患者乳腺癌占第１位 引。在恶性胸腔积液的病因 不需再抽液者；无效（Ｎｓ）：其他归于无效 。 ２结果 中转移腺癌最常见…。胸腔粘连术是推荐的治疗方 法 。该术又称胸膜腔闭锁术或胸膜固定术，即向胸 腔内注入物理、化学性的粘连剂，如滑石粉、抗生素或 化疗药等，促发无菌性胸膜炎，最后使脏层和壁层胸膜 粘连致胸膜腔闭锁，从而治疗恶性胸腔积液 。我科 自２００９年９月—２０１２年９月共收治行胸腔粘连术的 恶性胸腔积液患者９８例，现将护理报道如下。 １对象与方法 ９８例患者手术均顺利，经过４周随访，治疗有效 包括完全缓解和部分缓解共６５例，占６６．３％。出现发 热１５例，体温３７．５～３８％，所有患者均出现胸痛，经对 症处理后改善，无１例导管滑脱、气胸和胸腔感染等不 良反应发生。 ３护理 ３．１术前护理 ３．１．１ 心理护理 由于恶性胸腔积液患者多为恶性 肿瘤晚期，常因胸痛、胸闷、气急等症状或因疾病的反 复发作担心治疗无望，易产生紧张、焦虑、烦躁不安、恐 惧、消沉和抑郁等各种心理反应，因此做好心理护理尤 为重要。床位护士向患者及家属说明胸腔粘连术的意 义、程序、有可能出现的问题和应对办法及密切配合的 重要性，让患者保持良好情绪及充足睡眠，使患者消除 过度的负面情绪，增强患者的信任感和安全感，从而积 极地配合治疗及护理。 ３．１．２体位转换训练胸膜粘连术成功的关键是在 于注入药物后，定时转换体位使药物均匀分布到胸腔 内，达到增加胸膜粘连的成功率 。为了使患者能够 １．１对象２００９年９月一２０１２年９月收治于我科的 恶性胸腔积液患者９８例，均有胸闷、气急主诉，胸片 示：胸腔积液，经胸腔穿刺或胸膜活检细胞学或组织学 确诊为恶性胸腔积液，符合胸腔穿刺术适应证，且胸水 ｐＨ＞７．３０。男３８例，女６０例，年龄６５～８０岁，平均年 龄７１．５岁，均行胸腔粘连术，术后随访４周，手术效果 均满意。 １．２方法ｘ线胸片确定胸腔积液部位，经Ｂ超精确 定位后在局部麻醉下行深静脉导管（ＡＲＲＯＷ蓝色抗 菌涂层）置入胸腔内积液的部位并固定，通过该导管 抽取胸液。第１次抽液为６００ ｍＬ（每次抽液不超过 １ ０００ ｍＬ），之后注入生理盐水５ ｍＬ加重组改构人肿 充分的掌握体位转换的要领和基本注意点，尤其是在 潜意识里建立体位转换的自觉性，增强治疗的依从性， 进一步增加粘连的有效程度，使药液和胸膜充分接触。 在做胸腔粘连术前２ ｄ，由床位护士指导患者进行体位 瘤坏死因子２００万单位行胸腔粘连治疗 。为防止或 减轻患者出现的疼痛，注射肿瘤坏死因子之前可先注 射２％利多卡因１０～２０ ｍＬ。注药完毕后给予变换体 位，以期药液能够充分与胸膜接触。每天抽胸水、注 药、变换体位直到抽不出胸水或Ｂ超显示胸腔局部包 裹、分隔后方拔除引流管。 １．３评价按照ＷＨＯ胸腔积液疗效评定标准，完全 缓解（ＣＲ）：胸片证实胸腔积液消失持续４周以上；部 收稿日期：２０１３－０１－３１ 转换的训练。体位转换训练方法和步骤为做３６０。反 复翻转运动５ ｍｉｎ，以后每２０分钟轮转进行仰卧，俯 卧，左、右侧卧５ ｍｉｎ，休息３０ ｍｉｎ后再反复全过程，做 ２～３个循环后休息。床位护士则依据患者的病情及 耐受度，拟定体位转换训练的次数和时间，尽可能多次 重复以上步骤，尤其是仰卧，俯卧，左、右侧卧动作，使 患者提前适应。 作者简介：顾倩（１９７６－），女，护师，本科，主要从事ｌ临床护理。 上海护理２０１３年７月第１３卷第４期 ３．１．３术前准备做好戒烟宣教，指导有效咳嗽和深 呼吸锻炼，常规完成各项术前检查，包括血常规、凝血 功能、肝。肾功能电解质生化、心电图、ｘ线胸片和肺功 能等检查。 ３．２术中护理 ３．２．１备好急救用品急救用物包括呼吸囊、气管切 开包、负压吸引等；急救药物包括肾上腺素、阿托品和 多巴胺等。 ３．２．２术中配合协助患者取背坐位或健侧卧位，予 患者持续低流量吸氧２ Ｌ／ｍｉｎ，嘱其放松、自然呼吸， 勿咳嗽、讲话和移动身体等，防止穿破脏层胸膜，引起 气胸。严格执行无菌操作原则，穿刺时积极配合术者 操作。应避免一次过快过多抽液造成胸腔内压力骤 减，发生肺水肿或循环障碍。抽液术中严密观察患者 的反应，有无出现呼吸加快、出冷汗等症状。注入药物 后予以夹管，术后护送患者回病房。 ３．３术后护理 ３．３．１ 体位护理术后指导患者分别取仰卧，俯卧， 左、右侧卧位，每个体位坚持５ ｒａｉｎ，休息３０ ｍｉｎ后再反 复全过程，同时交代护理人员或家属守候在患者身边， 反复鼓励和支持患者完成必要的体位转换，每天做２ ～３个循环，方法同术前训练内容，使药物能均匀分布 于胸腔内增加粘连的成功率，最终获得理想的疗效。 与此同时也应加强安全防护，以防坠床的发生。在护 理这类患者时，床位护士的巡视次数应比普通患者增 加２次。过程中若患者出现明显疼痛不愿意配合更换 体位，床位护士应耐心鼓励患者，减缓翻身动作，尽量 使患者能配合完成。 ’３．３．２ 病情观察 手术后予患者持续低流量吸氧 ２ Ｌ／ｒａｉｎ，观察患者的体温、心率、心律、呼吸和血压的 变化。１５例患者出现低热（＜３８℃），未给予特殊处 理，１—３ ｄ后自行退热。３例患者出现面色苍白、恶心 等症状，经吸氧、卧床休息症状缓解。注意若发现四 肢湿冷、血压下降、脉速等异常情况时应立即报告医师 及时处理。 ３．３．３药物不良反应护理 使用重组改构人肿瘤坏 死因子进行胸膜粘连术最大的不良反应是胸痛，多在 注药后立即至３ ｈ出现，疼痛一般在３ ｈ内能自行缓 解，做好药物宣教工作以减少患者对疼痛的顾虑。所 有患者均出现胸痛，使用诺顿数字疼痛评估表，疼痛评 分≥３分时，予通知医师，疼痛评分＞１５分时，应遵医嘱 采取ＷＨＯ的３阶梯疼痛治疗方案进行止痛，并根据用 药方法在用药３０ ｍｉｎ或１ ｈ后观察记录止痛效果。该 药物其他不良反应有低热（＜３８ｃｌＣ），一般不需特殊处 理，１～３ ｄ后可自行退热。用药后出现面色苍白、恶 ・５３・ 心等症状，一般经吸氧、卧床休息症状可缓解。用药 后２ ｈ内定时检测生命体征，警惕发生过敏反应，所有 患者未发生过敏反应。 ３．３．４引流管护理 术后胸腔引流管止水卡处于关 闭状态，须固定牢固，静脉保护贴膜固定效果良好，术 后强化宣教，嘱患者翻身或活动时勿使引流管牵拉、扭 曲、受压及脱落。每周２次更换贴膜，严格执行无菌操 作，如有渗出或污染及时更换。引流期间禁洗浴，擦洗 时保持导管周围皮肤清洁干燥，若穿刺点周围皮肤有 红肿、渗血、渗液、触痛反应应及时处理。置管引流期 间未发生导管滑脱和穿刺点感染。 ３．３．５饮食护理联系营养科制定个体化食谱，以高 蛋白、高热量、易消化的饮食，如蛋、乳类、蔬菜、水果 等为主。兼顾发热患者额外消耗。对于不能进食的患 者，给予肠内或静脉高营养支持治疗。 ３．３．６并发症的预防及护理胸腔粘连术较为常见 的并发症是气胸和胸腔感染。气胸系穿刺管漏人空气 或因穿破脏层胸膜所致。术后患者如有胸痛胸闷、剧 烈咳嗽和呼吸急促等症状，应注意观察呼吸有无减弱 或消失，必要时监测血氧饱和度，并及时行胸部ｘ线 摄片排除 ，一旦确诊积极对症治疗，以促进肺复张。 胸腔感染系无菌操作不严，引流时间过长或引流不畅 引起逆行感染所致。术后应密切观察患者的体温变 化，一旦出现体温升高＞３８．５￣Ｃ，胸痛加剧等应及时报 告医师处理。所有患者置管引流期间未发生气胸及胸 腔感染 ４小结 胸腔粘连术的主要目的在于有效地控制胸腔积液 增长，缓解呼吸困难，提高生活质量，延长生存期。该 术创伤小，安全性高，并发症少，是恶性胸腔积液患者 推荐的治疗方法。但该术为有创手术，存在一定风险， 必须在围手术期优化护理，加强患者的心理护理，指导 正确的体位转换训练，增加治疗效果，同时严密观察病 情变化，避免并发症的发生。 参考文献： ［１］Ａｗａｓｔｈｉ Ａ，Ｇｕｐｔａ Ｎ，Ｓｒｉｎｉｖａｓａｎ Ｒ，Ｎｉｊｈａｗａｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｃｙｔｏｐａｔｈｏ— ｌ０西ｃａｌ ｓｐｅｃｔｒｕｍ ｏｆ ｕｎｕｓｕａｌ ｍａｌｉ￣ｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎｓ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ ｃａｒｅ ｃｅｎｔｒｅ ｉｎ ｎｏｒｔｈ Ｉｎｄｉａ［Ｊ］．Ｃｙｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，２００７，１８（１）：２８．３２． ［２］Ｊｏｈｎｓｔｏｎ ｗｗ．Ｔｈｅ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｕｓｉｏｎ．Ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｃｙｔｏ－ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｅｓ ｏｆ ５８４ ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ ｆｒｏｍ ４７２ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９８５，５６（４）：９０５－９０９． ［３］陈灏珠，主编．实用内科学［Ｍ］．第１１版（下册）．北京：人民卫 生出版社，２００２：１６４７． ［４］马海英，李岩．体位护理在胸腔粘连术中应用［Ｊ］．中国医药导 ・５４・ Ｓ 报，２００７，４（３５）：８３． 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况，是否有使用抗凝药物。③对于高血压病患者，术前 测量血压，术前将舒张压控制在１００ ｍｍＨｇ以下。④ 局部麻醉手术无需禁食、禁饮。无需备皮，但需要注意 检查肢体活动及桡动脉搏动强度，便于术后对照。⑤ 术前建立留置针静脉通道。⑥酌情考虑导尿。 ２．２术后护理 １．２经肱动脉全脑血管造影方法患者平卧位，右上 肢伸直，掌心朝上，并外展５Ｏ一６０。，选择术侧上肢屈侧 肘关节横纹上０．５～１．０ Ｃ／／Ｉ肱动脉搏动最强处为穿刺 点。穿刺点局部用１％利多卡因２ ｍＬ行局部麻醉，先 采用ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术穿刺，穿刺成功后用肝素３ ０００ ＩＵ 由动脉鞘侧管注入 。穿刺成功后送入常规导管及导 丝，在相应的血管腔内注人造影剂。造影剂所经过的 血管轨迹连续摄片，通过电子计算机辅助成像显示出 相应血管形态，确定是否存在病变或病变的部位、范围 及性质等，完成血管腔内诊疗后拔出动脉鞘管，局部加 压包扎。 ２．２．１穿刺点护理患者穿刺点加压包扎２４ ｈ，需制 动但无需绝对卧床。因穿刺点在上肢，便于护士观察 和护理。术后动态观察穿刺点有无出血、疼痛，观察肢 １．３结果发现颈动脉狭窄７例，动脉瘤术后复查１ 例，烟雾病１例，无明显异常３例。１例患者因右肱动 端皮肤颜色、温度。特别需要注意观察术侧桡动脉搏 动情况，比较手术前后桡动脉搏动的强度，并与对侧比 较 。如果出现手指发麻或发绀，需要适当松解压迫。 若出现臂部疼痛，手指发凉时，提示有痉挛发生。术后 收稿日期：２０１３－０３－０６ 作者简介：戴毒红（１９７６一），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。
