附件2
农村厕所情况“以村为单位”调查表（数据截止20xx年底）
县（市、区） 填表日期： 年 月 日 A B C D E F G H J K L M N P Q R S T U V W 2019年计划新建常住农村总户数 常住城镇总户数（户籍虽在农村，村（街道序号 镇（乡） 办）名 数 口 小计 迁计划户数 总户户籍人其中：三年内有搬但已搬迁至县城或其他地区的农村户数） 合计 小计 改成卫生厕所户数 改成无害化卫生厕(不含无害化) 其中：2018年2018年新改建新改建卫生厕卫生厕所户数 所户数 1 2 3 4 5 合计 小计 无害化生公厕 生厕所 小计 所户数 其中：其中无害化卫小计 其中无害化卫年计计划由划建卫生厕设乡村无害化卫生公厕 小计 其中无害化卫生厕所 所改成无害化卫生厕所数 所改成无害化卫生厕所数 卫生厕计划由已改厕总户数 已建乡村公厕数 卫生厕所户数 2019卫生厕所户数 2019年2020年2020年计划新建填表说明：1、指标关系： C=E+G; H=J+L; E≥H+Q+T。 2、此表由县级对各乡镇、上报数据汇总、研判后，结合本县实际情况进行填报。 3、此表由县级存档，报省、市农业农村部门备案。
附件3
农村户厕改造“以户为单位”调查表（数据截止2018年底）
镇（、乡） 填表日期： 年 月 日 A B C D E 是否常住户 序号 村（） 户主姓名 本户人数 家庭住址 是 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合计 否 普通旱厕 卫生厕所 生厕所 F 现有厕所 无害化卫愿意 不愿意 G 改厕意愿 计划改厕时间 卫生厕所 无害化卫生厕所 H J 计划改厕类型 填表说明：1、E、F、G、J请在相应位置打“√”。
2、如E选择“否”，则F、G、H、J不用填写；如F选择“无害化卫生厕所”，则G、H、J不用填写；如G选择“不愿意”，则H、J不用填写。
3、此表由乡镇（事处）对各行政村上报数据汇总后填报。 4、此表由乡镇（事处）存档，报县农业农村部门备案。
附件4
陕西省农户改厕调查表
县（市、区） 镇（、乡） 村 户主姓名 本户人数 是否常住户 是□ 否□ 家庭住址 普通 厕所 □ 卫生 厕所 □ 无害化卫生厕所 三格化粪池式□ 双瓮漏斗式□ 三联通沼气池式□ 粪尿分集式□ 双坑交替式□ 完整上下水式□ 其它□ 类型 现有厕所 建设时间 愿意 □ 改厕意愿 不愿意 □ 户主签字： 无害化卫生厕所 卫生 三格化粪池式□ 双瓮漏斗式□ 改厕厕所 三联通沼气池式□ 粪尿分集式□ 类型 双坑交替式□ 完整上下水式□ 改厕计划 □ 其它□ 计划时间 备注 填表说明：1、此表由镇、村干部填写，由镇（事处）存档。 2、如改厕意愿为“不愿意”，则“改厕计划”不用填写。
3、户主签字原则上需户主本人签字，如本人无法签字，可由亲属代签。
填 表 人： 填表人单位： 填表人联系电话：
填表日期： 年 月 日
