‘ ３８ ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＯＮ ＣＡＲＤＩ（）一／ＣＥＲＥＢＲ０ｖＡＳ（：ＵＬＡＲ ＤＩＳＥＡＳＥ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３ Ｖ０１１ １ Ｎ。．１ ．点在防止并发症发生及良姿位的摆放，以及患者瘫痪肢体的被 动运动及部分主动运动。根据训练时情况，随时调整康复训练 时间、强度及内容。 重症脑卒中患者早期康复能够明显改善神经功能缺损程 度，减少并发症的发生，降低死亡率。但重症脑卒中患者康复训 练过程比较复杂，风险大，故需要在有监护设施的医院，在神经 科医生的协助下开展，及时发现患者病情变化，防止意外发生。 ３．３重症脑卒中患者康复中注意事项 重症脑卒中患者早期 康复，治疗的关键是安全管理。 ３．３．１重症脑卒中患者开始康复的时机 脑卒中患者早期康 目前重症脑卒中患者早期康复需要更多代表性样本的研究，制 定相应的诊疗规范，保证患者的生命安全。 参考文献： ［１］Ｋｌｅｉｍ ＪＡ，Ｊｏｎｅｓ ＴＡ．Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｎｅｕｒａｌ— ｐｌａｓｔｉｃｉｔｙ：Ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｂｒａｉｎ ｄａｍａｇｅ［Ｊ］．Ｊ Ｓｐｅｅｃｈ Ｌａｎｇ Ｈｅａｒ Ｒｅｓ，２００８，５１（１）：２２５—２３９． 复一般是在病情稳定４８ ｈ后开始。重症脑卒中患者康复时机 目前还没有相关的报导，在我院中西医结合卒中单元治疗模式 下，经过长期ｌＩ台ｉ床观察在患者生命体征平稳后即可开始。 ３．３．２注意生命体征及心肺情况起立训练时要监测血压、脉 搏的前后变化。要确认离床时期的血压，脑出血者的收缩压控 制在１６０ ｍｍＨｇ以下，脑梗死者在１７０ ｍｍＨｇ以下为宜。如确 ［２］ 张柏根．下肢深静脉血栓形成发生率、自然病程与取栓术［Ｊ］．中国 中西医结合外科杂志，２００６，６：５８５～５８６． ［３］屠永华．脑卒中早期康复治疗与急性期症状恶化的探讨［Ｊ］．重庆 医学，２００７，３６（１６）：１６６６—１６６７． 实血压上升明显，官适当用降压药物，停止或减少康复训练。从 安全考虑，起立训练时，起立训练量的增加（如起立训练角度、持 续时间、速度、频度等）要循序渐进。应每隔（３～５）ｍｉｎ监测血 压脉搏，如收缩期血压波动（上升或下降）值超过１５ ｍｍＨｇ时 应立即停止训练【 。 作者简介：王珩，女，主任医师，教授，硕士研究生导师，现工作于天津市 南开医院（邮编：３００１００）；员珊，为天津中医药大学研究生。 （收稿日期：２０１２—０６—１１） （本文编辑王雅洁） 康复训练治疗脑卒中偏瘫 肩关节半脱位疗效及副作用研究 石翠霞，谢瑞娟，唐文明，和中月，杨艳玲，陈璐 摘要：目的 前瞻性观察康复训练治疗脑卒中偏瘫肩关节半脱位的临床疗效及副作用。方法 ７Ｏ例脑卒中偏瘫肩关节半脱位 的患者接受包括良肢位摆放、活动肩胛带、患肢负重训练、肩胛带抗阻力训练、患肢持球控制训练、肩关节无痛范围内的被动运动等 康复训练３个月。以Ｆｕｇｌ＿Ｍｅｙｅｒ评分法（ＦＭＡ）评定上肢运动功能；采用视觉模拟评分法（ＶＡＳ）评定肩关节疼痛程度；采用患者 自我报告系统，评价治疗期间的副作用。结果 ７Ｏ例患者肩关节半脱位复位率３５．７１ ，总有效率为７８．５７ ，训练前后比较有统 计学意义（ 一４４．４１，Ｐ＜Ｏ．０１），上肢运动功能和肩关节疼痛评分与治疗前比较有改善（Ｐ＜０．０１），２例出现肩关节旋肌袖损伤，发 生率２．８６ 。结论 康复训练能明显改善肩关节半脱位，提高患肢的运动功能，减轻肩关节疼痛。但训练不规范可出现副作用，影 响训练效果。 关键词：偏瘫；肩关节半脱位；康复训练；副作用 中图分类号：Ｒ７４３．３ Ｒ２５５．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—１３４９（２０１３）０１—００３８—０２ 肩关节半脱位是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一，该病 多数在脑卒中发病３周内，特别是偏瘫侧上肢弛缓状态下发生， 发病率达４０．９ ～７０．０ ［ｈｉ。是导致肩痛、肩关节活动受限等 一标准为１９９５年全国第四次脑血管病会议的诊断标准¨４ ；偏瘫肩 关节半脱位的诊断标准依据中国康复医学诊疗规范［５］。 ｌ＿２康复训练方法 １．２．１矫正肩胛骨的位置①良肢位摆放：仰卧位，患肩垫起 以防肩后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，腕关节和手指伸 展；患侧卧位，患肩充分前伸，避免患肩受压和后缩，患肘伸展， 前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展；健侧卧位，患肩充分前伸，肘 系列相关并发症的重要因素，严重影响患者上肢功能的恢复， 如治疗不及时，恢复困难，甚至使患者留下残疾＿２］。康复训练是 治疗肩关节半脱位的有效措施，但训练不规范可出现副作用，影 响训练效果。我科对２００７年２月一２Ｏ０９年１月收治的全部脑 卒中偏瘫伴肩关节半脱位的患者，进行了３个月的康复训练治 疗，现将结果报道如下。 ｌ资料与方法 和腕伸展，整个上肢置于前面的枕头上；坐位时，患肢伸直，放在 前面的桌子上；站立或行走时，避免患肢自然下垂。②Ｂｏｂａｔｈ 握手：双手交叉，双上肢充分上举，这样使肱骨头又可回到关节 盂内，应多次反复进行，卧位、坐位均可。③活动肩胛带：手法纠 正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、外展、上抬并向上旋转。 １．２．２刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉 ①牵拉反射：治疗 者一手支撑患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉 １．１ ｌ临床设计及研究对象 前瞻性观察２００７年２月一２Ｏ０９ 年１月来我院康复科接受康复治疗的门诊和住院的全部脑卒中 偏瘫肩关节半脱位患者。排除外伤、其他原因等造成的肩部疾 病，排除第二次脑卒中发病患者，所有患者就诊前均未进行系统 的康复训练。根据Ｎ一４００×Ｑ／Ｐ计算样本量ｌｌ３］。脑卒中诊断 反射可使三角肌和冈上肌的张力及活动性增加。②快速刺激： 中西医结合心脑血管病杂志２０１３年１月第１１卷第１期 在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远快速摩擦或在做主动活 动之前，用冰块做快速摩擦等。③患肢负重训练：患者坐位，患 侧上肢负重，健手协助控制患侧肘关节伸展，头转向患侧，体重 向患侧上肢转移。④肩胛带抗阻力训练：健侧卧位，患侧肩关节 屈曲，肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸。治疗者握患手，沿上 肢纵轴向肩关节处施加压力，患者予以对抗。⑤患肢持球控制 训练：患者坐在治疗台前，台上放置篮球，患手放在球上控制不 动，对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端 固定。 ・ ３９ ・ ２．４不良反应 ７Ｏ例病例有２例在训练初期出现肩关节旋肌 袖损伤，发生率２．８６ 。表现为训练后肩部疼痛加重，程度较 轻，经中频电疗５ ｄ～７ ｄ后疼痛缓解。 ３讨 论 正常情况下，肩关节的稳定性依赖于肩胛骨关节盂与肱骨 头之间特殊的位置关系所形成的“锁定机制”，同时盂肱关节周 围肌肉的稳定支持，关节囊及韧带遭到破坏，变得松弛、延长使 肱骨头脱出关节囊导致肩关节半脱位。随着痉挛的出现，引起 肩胛骨后撤和肱骨内收内旋，影响了肩关节的协调运动，在上举 和外展等运动时造成肩部软组织受压和疼痛。 １．２．３维持肩关节无痛范围内的被动运动 在不损伤关节及 周围结构的前提下保持肩关节无痛性全范围的被动运动。在整 个运动过程中治疗者都要保证肱骨头在盂肱关节中的正确位 置。 １．３观察项目 采用下列指标评估患者的疗效获益及副作用。 １．３．１肩关节半脱位程度分级［６ 康复训练前后双侧肩关节 摄取ｘ线片，测量Ｘ线片肩峰至肱骨头之间的距离。Ｉ度：ｘ 线检查示肱骨头和肩胛盂之间的间隙增宽１０ ｍｍ～１５ ｍｍ，上 肢下垂时不伴有疼痛；ＩＩ度：肱骨头和肩胛盂之间的间隙增宽 １５ ｍｍ～２０ ｍｍ，伴有轻度疼痛；ＵＩ度：肱骨头和肩胛盂之间的 间隙增宽２０ ｍｍ以上或有明显向下脱位，上肢下垂时疼痛明 显；复位为０度：症状体征消失，患侧肩正位Ｘ线片显示肩峰与 肱骨头之间的间隙＜１４ ｍｍ。 １．３．２采用Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ评分法（ＦＭＡ） 评定上肢运动功 能；采用视觉模拟评分法（ＶＡＳ）评定肩关节疼痛，设定线段长度 １０ ｃｍ，让患者根据自己的疼痛程度用笔在线段上划上相应的点 以反映其疼痛程度，分数越高疼痛越严重。 １．３．３患者自我报告系统评价治疗期间的副作用。 １．４统计学处理 采用ＳＰＳＳ１７．０软件分析。计量资料以均 数±标准差（ｉ± ）表示，干预前后比较，采用ｔ检验；分类资料 作 。检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法分析。 ２ 结 果 ２．１ 一般资料 ７０例患者中男性３９例，女性３１例，年龄５３．５１ 岁土１１．５０岁；病程２５．２６ ｄ±４．５４ ｄ；脑出血３１例，脑梗死３９ 例；左侧偏瘫３６例，右侧偏瘫３４例。 ２．２肩关节半脱位情况 ７ｏ例患者经过３个月的康复训练， 肩关节半脱位有不同程度的改善，２Ｏ例Ｉ度患者ｌ６例复位；３８ 例Ⅱ度患者９例复位，２２例转为Ｉ度；１２例Ⅲ度患者，３例转为 Ｉ度，５例转为Ⅱ度。复位率３５．７１ ，总有效率为７８．５７ ，康 复训练前后肩关节半脱位比较，有统计学意义（ｙｚ一４４．４１，Ｐ＜ ０．０１）。 ２．３ ＦＭＡ及ＶＡＳ评分 康复训练后，ＦＭＡ评分较训练前明 显提高（Ｐ＜０．０１），ＶＡＳ评分较训练前明显降低（Ｐ＜０．０１）。 详见表１。 表１ 康复训练前后ＦＭＡ、ＶＡＳ评分（ ± ） 分 与训练前比较，１）Ｐ＜０．０１ 康复训练能有效地改善肩关节半脱位及所致的功能障 碍 。通过矫正肩胛骨的位置避免了异常肌张力的形成和强 化，防止了肩胛骨后缩、下移和内收，使关节盂位置正常，恢复肩 关节的锁定机制。当患者坐位时患肢的本体感负重可明显改善 半脱位及产生的疼痛，此法刺激本体感受器可改善伸屈肌间平 衡，增加了患肢的稳定性¨７］。快速刺激、牵拉反射、关节压缩等 技术可刺激肩关节周围固定肌的活动和张力，调节改善肩胛带 肌张力的不平衡。在不损伤关节及周围结构的前提下，进行肩 关节无痛范围内的被动活动和完全活动，对肩关节功能恢复可 起到促进作用。 ７Ｏ例患者经过３个月的康复训练，肩关节半脱位复位率达 ３５．７１ ，总有效率７８．５７ ，训练前后有统计学意义；ＦＭＡ评 分较治疗前显著提高（Ｐ＜０．０１），ＶＡＳ评分较治疗前显著降低 （Ｐ＜Ｏ．０１）。康复训练能明显改善肩关节半脱位，提高患侧上 肢的运动功能，减轻肩关节疼痛，是肩关节半脱位有效的治疗方 法。本组７Ｏ例病例有２例在训练初期出现肩关节旋肌袖损伤， 发生率２．８６ ，经询问因患者过度训练所致，提示康复训练要 有专业的治疗师完成，同时应加强对患者及家属的康复教育，避 免副作用的发生。 参考文献： ［１］蔡成欢，冯尚武．综合康复治疗对脑卒中后肩关节半脱位的疗效观 察ＥＪ３．中国康复医学杂志，２００９，２４（１１）：１０４１． Ｅ２７方定华，陈小梅，李漪，等．脑血管病的临床与康复［Ｍ］．上海：上海 科学技术文献出版社，２００１：８４． ［３］施侣元，李立明，叶冬青．流行病学ＥＭ］．北京：人民卫生出版社， ２００６：４７． ［４３全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程 度评分标准［Ｊ］．中华神经科杂志，１９９６，１２（６）：３８１—３８３． ［５］ 中华人民共和国卫生部医政司．中国康复医学诊疗规范［Ｍ３．下 册．北京：华夏出版社，１９９９：８３． ［６］李爱东，刘洪涛，黄宗青，等．综合康复治疗脑卒中偏瘫患者肩关节 半脱位的疗效［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００６，ｌ２（８）：６７３． ［７１缪鸿石．康复医学理论与实践［Ｍ１．上海：上海科学技术出版社， ２０００：６４３． 作者简介：石翠霞，女，现工作于河北大学附属医院（邮编：０７１０００）；谢瑞 娟、唐文明、和中月、杨艳玲、陈璐，工作于河北大学附属医院。 （收稿日期：２０１２—０６—２３） （本文编辑王雅洁）
