第２期 工企医刊 ・１７・ 因Ｂ型超声的无损伤性、安全简易和可以短期内 多次重复探查等特点，被推为首选检查方法。本 文就近两年来我院再次手术的２ｌ例“胆道术后综 合征”病人的超声检查资料，着重讨论图像诊断、 漏诊及漏诊原因，并提出改进方法。 １ 资料与方法 １．１一般资料２ｌ例，其中男性８例，女性１３例。年 龄２８岁一７１岁。既往手术史：单纯胆囊摘除１７例， 胆囊切除加胆总管探查４例。再次就诊的主要症状 多为腹痛、发热、黄疸等。临床诊断为，术后综合征， 残余结石，阻塞性黄疸，腹块，胰腺炎等。 １．２检查方法使用ＰＨＩＬＩＰＳ ＨＤ７超声诊断仪，探 头频２．５—５．０ＭＨｚ。查前患者空腹８小时以上。 取仰卧位及左侧卧位为主。部分病例饮水充盈胃 或作脂餐后检查。 ２ 结果 本组２１例病例中，ｌ７例与手术病理结果相 符，２例漏诊，２例误诊。总诊断正确率约８０％。Ｂ 超检查所见如下： ２．１肝外胆管扩张声像图１０例，占首位。一般认 为肝外胆管直径＞８ｍｍ即可提示扩张…，本组１０ 例肝外胆管直径均＞８ｍｍ，且其声像图特点为管 壁增厚，粗糙和厚薄不一，有的胆总管壁厚达３ｍｍ ４ｍｍ，在同一切面，不同部位测量其厚度可相差 １ｍｍ一２ｍｍ，这显然有别于正常人或非胆系疾病 者的肝外胆管，后者管壁呈平行细线状且平滑。 其原因可与既往手术创伤，反复炎症感染，或引流 管压迫刺激，及部分残留结石等再梗阻原因有关。 ｌ０例再手术者胆总管扩张诊断均符合Ｂ超检查。 ２．２肝外胆管结石声像图８例。肝外胆管结石的 典型表现为肝内外胆管明显扩张，肝外胆管内有 轮廓鲜明的圆形强回声光团，后方伴声影 。本 组漏诊２例，均为胆总管下段结石而仅报告肝外 胆管扩张；假阳性２例，均在肝外胆管内探及强回 声团（点）和声影而诊断肝外胆管结石，后经手术 病理证实为胆管炎性狭窄和胆管癌。 ２．３肝内胆管扩张并结石声像图８例。正常肝内 胆管在超声图上只能显示１—２级分支，直径约 ２ｍｍ，当直径＞４ｍｍ时即可诊断为扩张 ．肝内胆 管扩张的声像图特点为扩散性树枝状或斜向平行 性管状暗区，部分为在肝脏一段呈囊状，柱状或束 状暗区。后者常在暗区的一侧（下方）探及强光团 （点）伴声影。本组肝内胆管结石漏诊一例。 一２．４胆囊管残端过长声像图３例。Ｂ超诊断“小胆 囊”有独到之处，因其内含一定胆汁。可利用各种体 位，多种切面探查。它常显示在左、右肝之间，门静脉 主干的右前方，一个圆形或椭圆形无回声暗区。Ｂ超 诊断胆囊管残端过长均符合手术结果。 ２．５胆管损伤１例。胆管损伤是胆道手术的严重 并发症。发生原因除胆囊解剖变异、胆囊三角处 炎症、粘连、瘢痕形成所致解剖结构紊乱外，主要 是术者过于自信，或操作粗暴，或经验不足误将胆 总管当作胆囊管结扎并横断，特别是胆囊动脉出 血时出血时盲目钳夹止血更易发生；或在结扎胆 囊管时过度牵拉胆总管，致使部分胆管壁被结扎； 或损伤撕裂胆管壁引起狭窄。我院该例胆管损伤 病人术后早期即出现梗阻性黄疸，复查Ｂ超时见 肝内胆管扩张，我室提示是胆管损伤引起，后经手 术证实为胆管壁被结扎出现梗阻性黄疸。 ３ 讨论 胆囊切除术后残存“小胆囊”甚易显示。一般 认为胆囊管残端宜≤５ｍｍ，过长需再手术。肝外 胆管结石的诊断率，国内学者采用综合方法，近年 报道可达７５％，但肝外胆管结石亦存在着漏诊和 误诊。本组漏诊２例均为胆总管下段结石。探讨 假阴性的原因为病人过度肥胖，仪器显示下段胆 管困难，或肠道气体干扰、结石细小或泥沙样结石 只表现为增强光点而无声影等，从而确诊不易。 而再手术的２例误诊，假阳性的教训在于对胆总 管内无声影或浅声影的增强回声要仔细慎重判 断，因为肿瘤组织，炎症增厚组织，弯曲折叠的管 壁等皆可出现增强回声甚至声影。为提高肝外胆 管结石诊断的准确性，国内学者采取的主要方法 是：变换各种体位，直至找到最合适的检查体位并 配合准确的检查方法；注意积累正常与病变肝外 胆管追踪扫描经验，并培养检查耐心；对高度可疑 病例应在不同时间反复多次做超声检查等，以提 高检出率 。 ［参 考 文 献］ ［１］李治安，李建国，刘吉斌．临床超声影像学．北京：人民 卫生出版社，２００３，１１，第一版：１０１７． ［２］李治安，李建国，刘吉斌．临床超声影像学．北京：人民 卫生出版社，２００３，１１，第一版：１０１７． ［３］李治安，李建国，刘吉斌．临床超声影像学．北京：人民 卫生出版社，２００３，１１，第一版：１００４． ［４］李治安，李建国，刘吉斌．临床超声影像学．北京：人民 卫生出版社，２００３，１１，第一版：１０１８． ［文章编号］１Ｏ０ｌ一８１４Ｘ（２０１２）０ｌ—ｏ０１７一Ｏ２ 颊脂垫在颊粘膜缺损修复中的应用 金明勋 （黑龙江省鸡西矿业集团总医院口腔科１５８１００） ［摘要］目的探索一种简单易行的颊部粘膜缺损修复方法。方法对口腔颊部粘膜缺损病例 共１７例进行颊脂垫一期修复疗效观察。结果１７例均一期愈合，手术半年后发现有一例鳞癌患 者肺部转移，１年后有１例鳞癌患者原位复发。结论颊脂垫是修复口腔组织缺损不可多得的供 体，手术简单，创伤小。 ［收稿１５１期］２０１１—１２—１２ ・ｌ８・ 工企医刊 ［关键词］颊脂垫；缺损；修复 ［中图分类号］Ｒ７８２．２ ５ ［文献标识码］Ｂ ［学科分类代码］３２０．４４２０ 颊粘膜术后组织缺损很易引起张口受限。组 织缺损明显应一期修复缺损才能避免张口受限。 我科２０００年５月到２００８年８月用颊脂垫修复颊 粘膜缺损，得到满意效果，现报告如下。 １ 资料与方法 １．１临床资料我科自２０００年５月至２００８年８月 选用颊脂垫瓣单纯修补口腔颊部粘膜缺损病例共 ｌ７例，其中男性１２例、女性５例，年龄３５～７２岁， 平均５９．２岁。鳞癌１３例，腺癌３例，白斑１例， 病变切除后颊部粘膜缺损范围最大直径５．０ ａｍ， 症细胞浸润；术后２周，脂肪细胞减少，炎症细胞 浸润明显，血管聚集，纤维素渗出物覆盖于颊脂垫 表面；术后３周，脂肪细胞明显减少，鳞状上皮出 现于颊脂垫边缘；术后４周，颊脂垫被肉芽组织及 其表面的鳞状上皮替代；术后５周，颊脂垫完全被 鳞状上皮覆盖 。 颊脂垫瓣的优点是，颊脂垫瓣的血供来源恒 定，且供体内存在广泛的血管吻合，具有较强的抗 感染能力和组织修复能力，术后很少发生坏死和 吸收 ，并且还能承受恶性肿瘤外科手术后的放 最小直径２．５ ａｍ。 １．２手术方法在全麻下行常规完成颈清扫术或原 发灶扩大切除术，大量生理盐水冲洗手术创面并 创面彻底止血，从颊侧切口内或颊脂垫尖翼颌皱 襞外侧向颊间隙钝性充分分离提起颊脂垫，使其 无张力，将颊脂垫牵拉到要修复的缺损处，尽量不 要破坏颊脂垫的被膜以免撕裂颊脂垫，适当塑性， 使其成为带蒂的脂肪组织瓣，在无张力情况下与 创缘缝合。根据情况可用碘仿纱条固定，适当加 压。随诊６个月到３年。 ２ 结果 术后１周去除反包扎碘纺纱条，见颊脂垫表 面呈红黄色，水肿，无明显渗出，质地中等硬度，无 弹性，创面覆盖良好；术后ｌ０天拆除创缘缝线，颊 脂垫仍水肿，呈红色，表面散在小范围的灰白色薄 膜样覆盖物。２周时颊脂垫表面呈深红色；一月后 见表面光滑，色泽红润，表面覆盖薄的上皮，质地 较硬，类似瘢痕样。２个月复诊，移植区上皮较厚， 呈粉红色，与口腔正常黏膜颜色基本一致。１７例 均一期愈合，手术半年后发现有一例鳞癌患者肺 部转移，１年后有１例鳞癌患者原位复发。 ３ 讨论 临床上缺损区域行自体游离皮瓣移植、邻近 或远处组织转移瓣修复等多种方法，但在根治疾 病的前提下，用最小的创伤达到最好的修复效果， 是医生和患者共同努力的目标，而且由于口内有 菌环境及唾液浸泡的影响，术后全厚皮片及颈阔 肌肌皮瓣等成活率低且易萎缩，影响患者功能的 恢复。此外，颊癌患者部分需同期行颈淋巴清扫 术，切取颈阔肌肌皮瓣后，导致颈部张力过大，也 影响了切口的恢复。 颊脂垫是一团由菲薄筋膜包被的、呈叶状突 起的脂肪块，位于颊问隙、颞下间隙、翼下颌间隙 和翼腭窝内，作为一种充填物存在于不同的肌肉 之间，颊脂垫柔软，易塑形，由一个体部及四个突 起组成，四个突起分别为颊突、翼腭突、颞突及翼 突，其中颞突是唯一不能与周围组织分离的突 起…。颊脂垫的血供来自上颌动脉的颊支及颞深 支；颞浅动脉的面横支；面动脉的数个分支等三重 血液供应［２１。Ｅｇｙｅｄｉ Ｐ于１９７７年首次报道用带蒂 颊脂垫修复口鼻瘘，当时他建议用游离皮片覆盖 颊脂垫表面 。后来Ｌｏｈ ＦＣ等报告带蒂颊脂垫 移植后，无需用皮片覆盖也可存活和重新上皮 化 。现认为术后１周，脂肪细胞为主，夹杂有炎 射治疗；易接近口腔内缺损修补部位，能充分扩 展，手术创伤小，病人容易接受；避免了游离植皮 带来的副损伤及手术难度大，影响美观、功能障碍 等手术并发症。颊脂垫的表面被覆一层完整包 膜，颊脂体内的脂肪小叶间隔薄弱而疏松，脂肪细 胞小，富于顺应性和半流动性，易于塑形，颊脂垫 移植后不会造成供区的畸形，即使手术失败亦无 严重的后遗症。 颊脂垫移植手术中要注意的问题是分离颊脂 垫瓣时应紧贴包膜钝性分离，避免破坏菲薄的包 膜，避免破坏脂肪球的完整及后方蒂部供养血管， 导致脂肪液化坏死 。创面要彻底止血，颊脂垫 瓣与创面之间应紧密贴合，以免发生积血、积液而 形成死腔，导致感染发生，从而引起瓣坏死；松解 瓣时注意减张充分，动作轻柔，不能粗暴牵拉损伤 包膜；供体有限，形成瓣的面积小，只能用于直径 ５．０ ｃｍ以下面积的组织缺损修复；颊脂垫瓣要充 分覆盖创面，保证在无张力情况下缝合创口，表 面以碘仿纱条打包固定，压力适宜，避免死腔形 成积血，积液，使颊脂垫瓣与创面紧密相贴；充分 切除病灶为原则，如病灶涉及颊脂垫不能用颊脂 垫修复。 颊脂垫瓣修复一定范围的颊部软组织缺损是 一种安全简便有效而可靠的方法，值得在临床实 践中应用。 ［参 考 文 献］ ［１］谢文杨，张奎启．颊脂体的解剖学研究［Ｊ］．中华口腔 医学杂志，１９８１，１６（４）：１９９． ［２］Ｔｉｄｅｍａｎ Ｈ，Ｂｏｓａｎｑｕｅｔ Ａ，Ｓｃｏｔｔ Ｊ．Ｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｂｕｃｃａｌ ｆａｔ ｐａｄ ａｓ ａ ｐｅｄｉｃｌｅｄｇｒａｆｔ［Ｊ］．Ｊ Ｏｒａｌ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃ ｓｕｒｇ，１９８６， ４４（６）：４３５—４４０． ［３］Ｅｇｙｅｄｉ Ｐ．Ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔ ｈｅ ｂｕｃｅａｌ ｆａｔ ｐａｄ ｆｏｒ ｃｌｏｓｕｒｅ ｏｆ ｏｒｏ２ａｎ２ｔ ｒａｌ ａｎｄ／ｏｒ ｏｒｏ２ｎａｓａｌ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ『Ｊ］．Ｊ ＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，１９７７，５（１）：２４１—２４４． ［４］Ｌｏｈ ＦＣ，Ｌｏｈ ＨＳ．Ｕｓｅ ｏｆ ｂｕｃｃａｌ ａｆｔ ｐａｄ ｆｏｒ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔ ｒａｏ２ｒａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｓ：ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｃａｓｅｓ ｌＪ １．Ｊ ０ｒａｌ Ｍａｘｉｌｌｏ— ｆａｃＳｕｒｇ，１９９１，４９（２）：４１３—４１６． ［５］樊立洁，陈关福，胡济安．口腔颌面外科杂志，２０００， １０（２）：１２８—１３０． １ ６ Ｉ ＣｈａｐＣＫ，Ｃｈａｕｇ ＬＣ，Ｌｉｕ ＳＹ，ｅｔ ａ１．Ｊ Ｏｒａｌ ＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｄ， ２００２，６０（１０）：１１３１—１１３４． ［７］Ｃｈｅｎ ＧＦ，Ｚｈｏｎｇ ＬＰ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｘｉｌｌａ ｗｉｔｈ Ｔｉｔａ２ｎｉｕｍ ｍｅｓｈ ａｎｄ ｐｅｄｉｃｌｅｄ ｂｕｃｃａｌ ｆａｔ ｐａｄ ｆｌａｐ ［Ｊ］．Ｐｌａｓｔ ＲｅｃｏｎｓｔｒＳｕｒｇ，２００５，１１５（１）：３３４—６． ［８］龚建明，洪碧波．颊脂垫转移在颊粘膜缺损修复中的 应用［Ｊ］．现代实用医学，２００７，１９（９）：７４８—５３．
