临床医学 高龄高危髋关节置换术患者的两种 麻醉方式比较研究 谷思汉 湖南省老年医院麻醉科。湖南长沙４１００１６ 【摘要】目的探讨两种麻醉方式对高龄高危髋关节置换术患者的影响，比较麻醉方式的优劣。方法髋关节置换术老年患者 ３０例．ＡＳＡⅡ～ＩＩＩ级，年龄７０ ９６（８２．６０￣８．６６）岁，随机分为Ａ、Ｂ两组，各１５例。Ａ组：小剂量腰硬联合麻醉＋全麻组： ｑ或 蛛网膜下腔注入布比卡因１０ ｍｇ＋１０％葡萄糖１ ｍＬ；依托咪酯０．２ ｍｇ／ｋｇ＋芬太尼０．２ ｍｇ＋阿曲库铵０．１ ｍｇ＆ｇ全麻诱导气管 插管；丙泊酚２ ｍｇ／（ｋｇ・ｈ）＋瑞芬太尼３ ｕｇ／（ｋｇ・ｈ）静脉泵注维持麻醉。Ｂ组：单纯全麻组：依托咪酯０．２ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼０．２ ｍｇ，阿曲库铵０．４ ｍｇ／ｋｇ，全麻诱导气管插管；丙｝白酚４－６ ｍｇ／（ｋｇ・ｈ）瑞芬太尼５—１０ ｕｇ／（ｋｇ・ｈ）静脉泵注，１％一３％七氟醚吸人 维持麻醉，间断给予阿曲库铵１２．５ ｍｇ维持肌松。记录麻醉前、麻醉后５，１５，３０ ｍｉｎ和术毕气管拔管时的收缩压，舒张压， ＣＶＰ， ｆｌ，率，脉搏血氧饱和度；手术结束后５，１５，３０ ｍｉｎ的ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分和脱氧后的脉搏氧饱和度（ＳＰＯ２）；计算记录麻醉 结束后镇静药、镇痛药和肌松药的消耗总量等。结果手术结束后５，１５，３０ ｍｉｎ的ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分Ａ组明显高于Ｂ组，差异 有统计学意义（Ｐ ０．００１，Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５）；手术结束脱氧５ ｍｉｎ，１５ ｍｉｎ后的脉搏氧饱和度（ＳＰＯ２）Ａ组明显高于Ｂ组，差异有 统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；麻醉结束后消耗镇静镇痛药和肌松药总量比较Ａ组明显少于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。其他 观察指标两组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论小剂量腰硬联合阻滞复合全麻用于高龄高危髋关节置换术镇静、镇痛、肌 松完善，减少了椎管内和全身麻醉用药，麻醉苏酲陕，有利于高龄患者呼吸循环机能稳定。 【关键词】高龄；高危；髋关节；置换；麻醉；老年 【中图分类号】Ｒ４ 【文献标识码】Ａ ［文章编号】１６７４—０７４２（２０１３）０３（ａ）一００５４—０４ Ｓｔｕｄｙ ｏｎ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ Ｔｗｏ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ Ｍｅｔｈｏｄｓ ｉｎ Ｈｉｇｈ Ｒｉｓｋ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ａｇｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ Ｔｏｔａｌ Ｈｉｐ Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｇｕ Ｓｉｈａｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｇｅｒｉａｔｒｉｃ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈａｎｇｓｈａ Ｃｉｔｙ，Ｈｕｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈａｎｇｓｈａ ４１００１６，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｅｆｉｃａｃｆｙ ｏｎ ｔｗｏ ｋｉｎｄｓ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ａｄｖａｎｃｅｄ ａｇｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｔｏｔａｌ ｈｉｐ ａｒｔｈｍｐｌａｓｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｔｒｙ ＡＳＡ ＩＩ－ＩＩＩ ｌｅｖｅｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｇｅｄ ７０￣９６（８２．６±８．６６）ｙｅａｍ，ｕｎｄｅｇｏｉｎｇ ｔｏｔａｌ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ， ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｓｍａｌｌ ｄｏｓｅｓ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｓｐｉｎａｌ—ｅｐｉｄｕｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐ Ａ， ｎ＝１５）ａｎｄ ｓｉｍｐｌｅ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｇｒｏｕｐ（ｒｏｕｐ Ｂ，ｇｎ＝１５）．Ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ，ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ １０ｍｇ ａｎｄ １０％ｇｌｕｃｏｓｅ ｌｍＬ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｃａｖｉｔｙ ｗｅｒｅ ｉｎｊｅｃｔｅｄ ｉｎ【Ｊ２ ３ ｏｒ Ｌ３４．Ｅｔｏｍｉｄａｔｅ ０．２ ｍｇ／ｋｇ，ｆｅｎｔａｎｙｌ ０．２ ｍｇ，ａｔｒａｃｕｒｉｕｍ ０．１ ｍｇ／ｋｇ ｗｅｒｅ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄ ｆｏｒ ｔｒａｃｈｅａｌ ｉｎ— ｔｕｂａｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ３ ｕｇ／（ｋｇ・ｈ）ａｎｄ ｐｒｏｐｏｆｏｌ ４ ｍｇ／（ｋｇ・ｈ）ｗｅｒｅ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｌｙ ｐｕｍｐｅｄ ｆｏｒ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ．Ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｂ，ｅｔｏｍｉｄａｔｅ ０．２ ｍｇ／ｋｇ，ｆｅｎｔａｎｙｌ ０．２ ｍｇ，ａｔｒａｃｕｒｉｕｍ ０．４ ｍｇ／ｋｇ ｗｅｒｅ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄ ｆｏｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｕｂａ— ｔｉｏｎ ｏｆ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｐｒｏｐｏｆｏｌ ４－６ ｍｇ／（ｋｇ．ｈ），ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ５￣１０ ｕｇ／（ｋｇ．ｈ）ａｎｄ １％－３％ｓｅｖｏｆｌｕｒａｎｅ ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｏｒ ａｎｅｓｔｆｈｅｓｉａ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ．Ａｔｒａｃｕｒｉｕｍ １２．５ ｍｇ ｗａｓ ｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｅｄ ｆｏｒ ｍｕｓｃｌｅ ｒｅｌａｘａｎｔ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ．Ｔｈｅ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＳＢＰ），ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＤＢＰ），ＣＶＰ，ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ（ＨＲ），ｐｕｌｓｅ ｏｘｙｇｅｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（ＳＰＯ２）ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ａｔ ５，１ ５，３０ ｍｉｎ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒａｃｈｅａｌ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ Ｓｔｅｗａｒｄ ａｗａｋｅｎｉｎｇ ｓｃｏｒｅ ａｔ ５，１５，３０ ｍｉｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ＳＰＯ２ ａｆｔｅｒ ｄｅｏｘｉ— ｄｉｚａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｔｈｅ ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｄａｔｉｖｅｓ，ａｎａｌｇｅｓｉｃｓ ｏｒ ｍｕｓｃｌｅ ｒｅｌａｘａｎｔｓ ａｔ ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ Ｓｔｅｗａｒｄ ａｗａｋｅｎｉｎｇ ｓｃｏｒｅ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｂ（Ｐ＜Ｏ．０５）ａｔ ５，１５，３０ ｍｉｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒ— ａｔｉｏｎ；ＳＰＯ２ ａｆｔｅｒ ｄｅｏｘｉｄｉｚａｔｉｎｎ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｂ（Ｐ＜Ｏ．０５）ａｔ ５，１ ５ ｍｉｎ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｃｏｎ— ｓｕｍｐｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｄａｔｉｖｅｓ．ａｎａｌｇｅｓｉｃｓ ａｎｄ ｍｕｓｃｌｅ ｒｅｌａｘａｎｔｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗｅｒｅ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｉｎ ｇｒｏｕｐ Ｂ ａｔ ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆＰ＜ ０．０５）．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｔｈｉｎｇｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｓｍａｌｌ ｄｏｓｅｓ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｓｐｉｎａｌ－ｅｐｉｄｕｒａｌ ｂｌｏｃｋ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ Ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｔｏｔａｌ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ａｇｅｄ ｃａｎ ｐｒｏｖｉｄｅ ｐｅｒｆｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｄａｔｉｏｎ，ａｎａｌｇｅｓｉａ，ｍｕｓｃｌｅ ｒｅｌａｘａｔｉｏｎ，ｒｅｄｕｃｅ ｄｒｕｇｓ ｓｐｉｎａｌ ｏｒ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｐｒｏｍｏｔｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ａｎｄ ｔｈｕｓ ｉｓ ｃｏｎ－ ｄｕｃｉｖｅ ｔｏ ｔｈｅ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ａｎｄ ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ａｇｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ａｄｖａｎｃｅｄ ａｇｅ；Ｈｉｓｈ ｒｉｓｋ；Ｔｏｔｌａ ｈｉｐ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ；Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；Ａｇｅｄ 随着社会经济的发展与医疗条件的进步，“长寿高龄”已不 再是手术与麻醉的禁忌证。相反，为了改善生活质量与消除病 ５ ４ 中外医疗Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 痛，长寿高龄患者行髋关节人工假体置换术逐年增多。但长寿高 龄患者常并存有不同程度的心血管和呼吸系统疾病，重要器官 临床医学 功能低下，加上髋关节置换术创伤大，失血多，手术及麻醉耐受 Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉ—２０１３—ＮＯ．７ｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｏｎｔ口固 ——■■幽■ 酚４￣６ ｍｇ／（ｋｇ・ｈ），瑞芬太尼５￣１０ ｕｇ／（ｋｇ・ｈ）静脉泵注，ｌ％～３％七 能力较差。以往老年患者行髋关节置换的麻醉主要为全麻，腰 麻，硬膜外麻醉等单一麻醉方法，容易造成高龄患者生理机能干 扰等诸多局限。在众多高危因素并存的条件下，都使麻醉的选择 和管理增加了难度，麻醉风险极大。因此，长寿高龄高危髋关节 氟醚吸人维持麻醉。颈内静脉穿刺置管测压，再健侧卧位。间断 给予阿曲库铵１２．５ ｍｇ维持肌松。根据ＣＶＰ测压和失血量情况 调节输液输血量与速度。 １．３主要观察指标 置换术患者的麻醉是较为棘手的问题。现对该院２０１０年１月一 ２０１２年６月期间高龄高危髋关节置换术患者的两种麻醉方式进 行临床对比研究，旨在探索既能满足手术麻醉要求，又能降低对 记录麻醉前、后５，１５，３０ ｍｉｎ和术毕气管拔管时的收缩压， 舒张压，ＣＶＰ，心率，脉搏血氧饱和度和手术结束后５，ｌ５，３０ ａｉｒｎ 的ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分以及脱氧后的脉搏氧饱和度（ＳＰＯ２）；计算记 录麻醉结束后镇静药、镇痛药和肌松药的消耗总量；术中麻醉镇 静、镇痛、肌松效果和其他不良反应。并进行比较。 Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分标准：清醒程度：完全苏醒２分；对刺激有反 应１分：对刺激无反应０分。呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳 嗽２分；不用支持可以维持呼吸道通畅１分；呼吸道需要予以支 持０分。肢体活动度：肢体能作有意识的活动２分；肢体无意识 活动１分：肢体无活动０分。评分在４分以上方能离开手术室或 恢复室。 １．４统计方法 高龄高危患者的生理干扰的最佳麻醉，将结果现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料 选择该院２０１０年１月一２Ｏ１２年６月骨科的陈旧性或新鲜 股骨颈骨折患者３Ｏ例；其中男１４例，女１６例；年龄７Ｏ～９６岁， 平均年龄（８２．６０￣８．６６）岁，ＡＳＡⅡ一Ⅲ级。所有病例术前并存有不 同程度的高血压、冠心病、２型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多种 疾病。３０例均为其中行股骨头置换术２８例，全髋置换术２例。手 术时间９０～１２０ ｍｉｎ，平均手术时间（１００．２５￣１５．２８）ｍｉｎ。 １．２麻醉方法 所有数据采用ＳＰＳＳ１５．０软件进行分析统计，计量资料以（牙 ） 所有患者术前均不注射术前针，入室后首先建立静脉通道， 表示，两样本均数行ｔ检验。 ２结果 心电监护仪．常规监测血压、心率、心电图和血氧饱和度，建立麻 醉前观察对照值。对并发２型糖尿病的患者，术中根据血糖的情 况给予胰岛素。３０例患者随机分成Ａ组、Ｂ组；每组１５例。 Ａ组：小剂量腰硬联合麻醉＋全麻组：选择 ，或Ｌ３。间隙进 Ａ、Ｂ两组患者年龄、合并症例数、手术时间、麻醉前与麻醉 后５，１５，３０ ｍｉｎ和术毕气管拔管时的ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ、ＳＰＯ 变化 ）、术中麻醉镇静镇痛与肌松效果等比较，差异无统计学意义 （Ｐ＞Ｏ．０５）。见表１。 行蛛网膜下腔穿刺，有脑脊液流出后，注入腰麻药布比卡因１Ｏ ｍｇ＋ｌＯ％葡萄糖１ ｍＬ，头向留置硬膜外导管３ ｃｍ，平卧１０ ｍｉｎ测 定麻醉平面；然后面罩供氧，依托咪酯０．２ ｍｇ／ｋｇ＋芬太尼０．２ ｍｇ＋阿 曲库铵Ｑ１ ｍｇ＆ｇ全麻诱导气管插管；机械通气。丙泊酚２ ｍｇ／（ｋｇ・ｈ）， 瑞芬太尼３．ｇ／（ｋｇ・ｈ）静脉泵注维持麻醉；必要时给予１％～３％七 氟醚吸人。颈内静脉穿刺置管测压，再健侧卧位。根据ＣＶＰ测压 和失血量情况调节输液输血量与速度。蛛网膜下腔阻滞２ ｈ后硬 膜外腔导管注入０．５％左旋布比卡因５ ｍＬ。 Ｂ组：单纯全麻组：面罩供氧，依托咪酯０．２ ｍｇ／ｋｇ，芬太尼 ０．２ ｍｇ，阿曲库铵０．４ ｍｇ／ｋｇ全麻诱导气管插管，机械通气。丙泊 Ａ、Ｂ两组患者手术结束后５，１５，３０ ｍｉｎ的ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分 Ａ组明显高于Ｂ组，差异有统计学意义（尸＜０．００１，Ｐ＜Ｏ．０１，Ｐ＜ ０．０５）；手术结束后脱氧５ ｍｉｎ，１５ ｍｉｎ的脉搏氧饱和度（ＳＰＯ￣）Ａ组 明显高于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；手术结束后脱氧 ３０ ｍｉｎ的脉搏氧饱和度（ＳＰＯ：）变化比较，差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。见表２。 Ａ、Ｂ两组患者麻醉结束后消耗镇静镇痛药和肌松药总 量比较 ±ｓ），Ａ组明显少于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．００１）， 见表３。 表１两组患者麻醉前，麻醉后５。１５，３０ ｒａｉｎ。术毕气管拔管时的ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ、ＳＰＯ２变化 注：Ａ、Ｂ组两组各时点的指标比较，差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ：０５）。 临床医学 表２两组手术结束后５，１ ５，３０ ｍｉｎ，ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分和脱氧后的脉搏氧饱和度（ＳＰＯ２）比较 其他不良反应：Ａ、Ｂ两组患者术偶发室性早搏５例，房 性早搏３例，均自行消失。 ３讨论 难以控制的低血压和呼吸抑制，因此大剂量腰麻不推荐用于老 年患者［４１。单纯腰麻又容易造成麻醉平面和麻醉时间的局限。而 选用全麻，则术后易发生呼吸系统及血栓等并发症。术前有慢性 肺部疾患者术中易发生缺氧和二氧化碳蓄积．这类患者采用全 身麻醉，术后呼吸衰竭的发生率明显上升口１。目前老年髋关节置 换常用的麻醉方法还有罗哌卡因单侧腰麻一硬膜外联合麻醉。左 旋布比卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉，连续硬膜外阻滞联合 小剂量布比卡因腰麻等方法［６１。 ３．３小剂量腰硬联合阻滞复合全身麻醉的优缺点 ３．１长寿高龄患者的病理生理特点对麻醉的要求 ＷＨＯ划分年龄标准：较老年６０—７４岁，老年７５ ８９岁，长寿 老年９０岁以上。本组年龄７０—９６（８２．６０＋８．６６）岁，属于老年与长 寿老年。老年人器官功能退行性改变是生命过程中的必然客观 规律，特别是重要器官的功能退行性变对手术麻醉的影响尤为 突出。老年人的肺泡弹性、肺顺应性降低，气体交换功能降低，使 重要脏器的氧供接近临界状态。７０～８０岁时心脏指数约下降 ３０％，肺活量减少４０％，最大通气量减少６Ｏ％【ｌ＿。肝、‘肾功能减退， ３０岁开始每年１％。肝合成蛋白质的能力下降．血浆蛋白减少，白 蛋白与球蛋白的比值降低，两种以上药物同时使用时影响麻醉 该研究采用小剂量腰硬联合阻滞复合全麻用于长寿高龄高 危患者髋关节置换术，结果表明，手术麻醉结束后５，１５，３０ ｍｉｎ 的ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分和手术麻醉结束脱氧５ ｍｉｎ，１５ ｍｉｎ后的脉 搏氧饱和度（ＳＰＯ￣）Ａ组明显高于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。手术麻醉结束后消耗镇静镇痛药和肌松药总量比较Ａ组 明显少于Ｂ组。机理在于小剂量腰硬联合阻滞产生了手术区域 的镇痛、肌松作用和小剂量全身麻醉用药的镇静、镇痛、肌松协 药与蛋白的结合，使其药效增强或作用时间延长。对兴奋性药物 不敏感，对抑制性药物和全麻药物敏感，全麻药物药效增强。血 浆胆碱酯酶活性明显降低对手术结束后的肌松药清除产生直接 影响。同时，老年人术前常常并存不同程度的高血压、冠心病、２ 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等多种疾病。心肺功能准确评价较 为困难，麻醉手术期极易发生缺氧和二氧化碳蓄积，大大增加了 手术麻醉风险。因此，长寿高龄患者的麻醉原则与要求是：充分 做好术前评估，正确了解重要脏器功能，积极术前准备，最大限 度改善病理状态，选择对生理功能扰乱小的麻醉方法，选择对呼 同作用，使得麻醉趋于理想麻醉状态。既减少了椎管内和全身麻 醉用药，又使得围手术期高龄高危患者的重要器官功能干扰最 轻。因此麻醉苏醒快，呼吸循环机能稳定，有利于术后呼吸功能 恢复，减少全麻肺部并发症，是安全可行的麻醉方法。而单纯全 身麻醉的镇静、镇痛和肌松用药总量势必较大，才能满足手术要 求，由此带来的相关问题必然较多，不必赘述。该研究中的所有 病例麻醉复苏期均不用肌松剂的拈抗剂和阿片类药物拮抗剂， 也未见发生苏醒期躁动和呼吸抑制等并发症。缺点就是麻醉操 作稍显费时。 ３．４术中注意事项 吸、循环干扰小的药物以及注意药物的半衰期及排泄时间等．是 麻醉成功的关键。 ３．２单一麻醉方法对高龄患者的影响 老年人南于韧带的钙化，脊柱的变形，给硬外膜外穿刺带来 一定困难，且老年硬膜外穿破率比青壮年高Ｉ：Ｉ。连续硬膜外麻醉 ①避免麻醉前用药。②注意重要脏器功能，满足手术需要， 抑制手术引起的有害反射，做好充分镇痛．麻醉不宜过深但避免 用于高龄患者髋关节置换术，虽然可以达到满足手术要求的阻 滞范围，肌肉松弛良好，但仍然存在麻醉阻滞不全．常常需要辅 助镇静，麻醉效果一般。优点因血管扩张可以改善下肢血流．阻 断因创伤引起的应激反应，可减少深静脉血栓的发生率 。老年 患者心肺储备功能差，大剂量腰麻时阻滞平面难以控制，易出现 ５ ６ 中外医疗Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 术中知晓。③严密监测ＳＰＯ 和动脉血气可及时发现术中低氧血 症，对早期发现肺栓塞有利。肺栓塞是髋关节置换术后死亡的主 要原因，发生率高达３．５％ｒａ。④髋关节置换术创伤大、失血多，出 （下转第５８页） 圆圈 ２０１３ ＮＯ．７… 酬 心脏改变可以逆转。 临床医学 抗甲状腺的治疗，甲状腺的功能恢复正常以后，对于早期患者的 疗的时候，饮食的控制不能太严，应当适当地放宽蛋白质含量和 总热量，由于可能会掩盖低血糖的症状，所以尽可能地避免运用 普萘洛尔。 甲亢手术常常使用双甲状腺次全切除术．在手术以后，可以 使用甲状腺素开进行终生的替代治疗。血小板减少性紫癜和甲 亢都属自身的免疫性疾病，此两种疾病很有可能会同时发生，或 者相继单独地出现。甲亢合并有血小板减少性紫癜的发病原因 主要是机制免疫机制和网状内皮系统的活跃有清除破坏作用以 甲亢合并周期性麻属于甲亢疾病当中比较常见的一种．大 多属于散发，其发生概率为１．９％～８．８％［３￣。当前。甲亢性周期性麻 痹的发病机制还不明了，很可能和自身的免疫代谢失调有很大 关系。在此病确诊以后，立即对患者进行补钾，通过控制甲亢，还 能明显地减少病情复发，所以要积极地进行抗甲亢治疗，这才是 控制此病的关键。 及遗传易感性。在治疗上，单独控制甲亢以后，血小板就可能自 动恢复，如果不控制甲亢，仅仅进行血小板减少的治疗，即使把 脾脏切掉，也往往无法奏效。 ， 甲亢合并由脑梗死唉临床上比较少见。在患有甲亢时，会造 成有心瓣膜与心肌受累，从而导致心律失常与附壁血栓脱落，致 甲亢多见于育龄妇女．所以甲亢合并妊娠的科学处理是在 临床上所常常面临的严重的内分泌疾病问题。如果妊娠期的甲 亢无法控制，就会对孕妇和胎儿产生较大的影响。在怀孕早期的 甲亢能够导致自然流产率得到明显的增大，当前甲亢合并妊娠 的最常用治疗是运用抗甲状腺的药物，这其中又以丙基硫氧嘧 啶做为首选，主要原因是它不但能阻断甲状腺素的合成。并且其 胎盘的通过率远比他巴唑要低很多，对胎儿来说更加安全Ｉ 。 对于甲亢合并有肝损害．在临床文献的报道发生率是２０％一 使产生脑梗死。通过以上分析我们可以看出。甲亢合并症常常会 涉及到多个系统的病症，在临床上，有时不仅仅只合并有一种病 症，很多情况下会合并两个或者３个以上的病症，所以临床医师 必须仔细询问患者的病史，进行全面检查和认真分析，避免造成 甲亢的漏诊、误诊，甚至是延误治疗。尽管甲亢的合并症呈现出 多样性，但是治疗的关键都是要进行积极的甲亢治疗。这一点必 须明确。 ２５％，在其中又以ＡＬ１、的升高为最常见。甲亢患者应当进行常规 的肝功能检测，对于甲亢和肝功能出现异常患者应当注重鉴 别。在一般情况下，可以依据患者病情，给予抗甲状腺药物和保 肝的治疗，这样伴随着甲状腺功能的恢复，其肝功能也会逐渐得 到恢复。 【参考文献】 【１】赵晓玲．甲状腺功能亢进症合并周期性麻痹３Ｏ例临床分析【Ｊ］＿医 学，２０１１（２）：２２． ［２］王瑁。刘国正，戚英．甲状腺功能亢进并周期性麻痹的临床分析［Ｊｊ．中国 现代医生．２０１０（２３）：１６４． 在临床上，甲亢合并心脏病患者有９０％以上的表现为心跳 过快，甚至在安静与睡眠时也会如此。比较常见的心律失常是心 房颤动，其发病高达５０％一９０％，在甲亢得到控制以后，和甲亢有 【３张晓明．３】甲状腺功能亢进症并周期性麻痹临床诊治分析【Ｊ１．浙江中医 药大学学报，２０１ １（４）：１０６． 【４】陈斐娟．甲状腺功能亢进性周期性麻痹２６例临床分析［Ｊ】．现代中西医 结合杂志．２ｏｏ８（１ １）：４３． （收稿日期：２Ｏｌ２—１２—１８） 关的心房颤动即使不用药也能够得到完全转复［５１。对于甲亢合并 心脏病，其治疗的关键步骤就是早期发现金额早期治疗，在经过 （上接第５６页） 血量一般在５００—８００ ｍＬ左右。在截除股骨头颈部，扩大股骨腔 和修整髋臼时出血速度快，而高龄患者对术中失血的耐受力较 ［参考文献】 ［１］朱秋峰，沈宏亮．７０岁以上老年患者颈椎手术的麻醉处理特点［Ｊ１．１临床 麻醉学杂志，２００２。１８（１０）：５４４． 差，容易发生失血性低血压和休克，麻醉期间应加强对血容量和 ＣＶＰ的监测，及时补充输液和输注库血，保证和维持手术麻醉中 的容量生理状态。⑤注意髋关节置换术中可能出现骨水泥反应。 因此，在应用骨水泥时，应保证患者无血容量不足，无麻醉引起 的低血压，应用前常规静脉滴注氢化泼尼松２０ ｍｇ，并加强监测， 发现问题及时处理 ４结论 ［２］庄心良，曾因明．现代麻醉学［Ｍ］．３版 Ｅ京：人民卫生出版社，２００４：１ｌＯ２． 【３】杭燕南，庄新良．当代麻醉学 】．上海：上海科学技术出版社，２００２：８ １ ８—８２８． 【４】杨文华．腰一硬联合麻醉用于老年患者髋关节置换术４Ｏ例分析【ＪＪ．中 国误诊学杂志，２００８，ｌ １（８）：８２５４． ［５】张鸿，薛张纲，蒋豪，等．老年患者非心脏手术后呼吸衰竭的危险因素分 析［Ｊ１．中华麻醉学杂志，２００４，２４（２）：９４—９７． ［６］周子戎，汗春英．腰一硬联合麻醉在８０岁以上高危老年患者骨科手术 的应用【Ｊ１．临床麻醉学杂志，２００８，２４（１）：４０—４１． 【７】庄新良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ】．３版．北京：人民卫生出版社， ２００３：１４４４一ｌ４４５． 小剂量腰硬联合阻滞复合全麻用于长寿高龄高危患者髋关 节置换术镇静、镇痛、肌松完善，减少了椎管内和全身麻醉用药， 麻醉苏醒快，有利于高龄患者呼吸循环机能稳定。值得临床应用 及推广。 （收稿日期：） ５ ８ 中外医疗Ｃｈｉｎａ＆Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
