老年髋部骨折术后预防下肢深静脉血栓的护理进展
发布时间：2022-02-10T03:00:06.093Z 来源：《医师在线》2021年10月20期 作者： 王霞[导读]
王霞
（中国人勤保障第九四三医院骨科；甘肃武威733000）
摘要：老年髋部骨折是临床中较为常见的疾病，手术是治疗该病的主要方法，而术后患者发生下肢深静脉血栓的几率较高，其也是老年髋部骨折术后的主要并发症之一，一旦发生对患者的康复及生活质量有着严重的影响，因此临床中应用积极预防。本研究对下肢深静脉血栓的形成进行全面的分析，总结相关问题，同时根据分析结果，结合老年患者的特点，提出一系列的预防护理措施，以此为老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓的预防提供参考，为临床治疗效果的提升奠定良好的基础。关键词：老年髋部骨折；预防；下肢深静脉血栓；护理进展
引言：临床中将股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折统称为髋部骨折，该病是老年骨折中的常见类型，其发生率较高，且随着年龄的增长而增加。我国人工全髋关节置换术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%降低至2.4%~6.49%，人工全膝关节置换术后深静脉血栓发生率由
30.8%~58.2%降低至3.19%[1]。对骨科大手术患者实施有效的预防措施，不仅可以降低DVT的发生率、病死率，还能减轻患者痛苦，减少医疗费用。Kim SH等[2]报道，在2008年，美国的髋部骨折患者达341 000人，其中90%为60岁以上老人，在英国超过60岁的髋部骨折老年患者有70 000人，并以每年2%速度递增[3]。Karagiannis等[4]研究发现髋部骨折患者的1年病死率达15.7%，5年病死率高达48.8%。由此可见，威胁老年人健康及生命安全的因素中，髋部骨折已成为重要的危险因素之一。由于影响DVT发生的因素众多，需要考虑患者的每一个危险因素，因此，不同国家的研究者开发了针对不同患者群体的个体评估工具[5]。无论是国外学者，还是国内学者，均提倡采用手术方法早期进行治疗，在骨科手术中，髋部手术属于较大的手术类型，患者术后发生并发症的几率较大，其中常见的并发症就是下肢深静脉血栓（deepvenous thrombosis，DVT），而且肺动脉血栓栓塞症（pul-monary thromboembolism，PTE）与下肢深静脉血栓有明显的关联性，PTE中大约有三分之二是DVT[6]。一旦形成下肢深静脉血栓，且出现脱落现象，就会导致肺栓塞的形成，最终对患者的生命安全造成严重的威胁。所以，采用预防护理的方法进行老年髋部骨折术后护理具有重要意义，临床中应该加强重视，并选择科学合理的护理方法，本研究根据相关问题的分析，提出针对性的护理方法，作出如下综述。1 病理病因分析
深静脉血栓形成与患者年龄、血管弹性、凝血因子活性、肥胖、糖尿病、高血压等因素有关[7]。白血栓、红血栓或凝固血栓、混合血栓、纤维蛋白血栓是静脉血栓的四种类型，以下对各种上述类型进行分析。纤维素、成层的白细胞和血小板以及少量的红细胞是白血栓的主要成分。红细胞和纤维素的胶状块内有均与的血小板和白细胞分布是红血栓或凝固血栓的特点。头部由主要成分是白血栓，体部的构成主要有板状红血栓和白血栓，尾部由板层状血栓或红血栓构成，称为混合血栓，其也是常见的血栓类型[8]。纤维蛋白是构成纤维蛋白血栓的主要成分，别称透明血栓，其在小血管内的发生率较高，由于观察时需要借助显微镜，所以临床中还将该血栓类型称为微血栓。
Virchow早在19世纪就提出了下肢深静脉血栓形成原因的三联征，导致DVT形成的三大因素主要有血液高凝状态、血流缓慢、静脉壁损伤。各种制动状态与下肢深静脉血栓发生的联系十分密切，例如骨折固定、手术以及患者长期卧床等。诱导下肢深静脉血栓发生的主要原因还有大创伤和外科手术[9]。另外，心脑血管疾病、高龄以及吸烟、下肢静脉曲张，会导致血液粘稠度增加，进而促进了DVT的形成。2.欧美相关指南 （1）美国的ACCP《抗栓治疗及血栓预防指南》[10]，重点阐述了非骨科手术患者VTE的风险评估和预防措施，推荐Caprini风险评估模型作为非骨科手术患者VTE风险评估工具。（2）英国NICE提出关于外科患者预防VTE的指南[11]，结合外科手术类型和患者相关个体因素两方面评估接受手术患者的VTE风险。[12]3 护理方案3.1心理护理
由于髋部骨折患者多为高龄患者，其年龄较大说到疾病影响后会出现明显的心理落差，而且许多患者伴有基础性疾病，如冠心病、糖尿病和高血压，这些表明，老年患者属于下肢深静脉血栓的高危群体。因此，在患者接受手术前，需要对患者的基础性疾病进行合理地控制，该过程需要较长的时间，且患者需要接受骨牵引治疗，长期卧床，这种情况下，患者的心理压力会随之增加，进而引起恐惧、抑郁等不良情绪。此时护理人员应该抱以积极的态度与患者沟通，告知患者接受治疗的必要性和优点，使其做好充足的心理准备[13]。同时了解患者的心理状态，进行针对性对疏导。此外给予患者一定的鼓励，提高其治疗的信心。3.2基础护理
密切观察患者的病情，DVT形成其主要临床表现为肢体肿胀、患肢疼痛、患肢体表温度由暖变冷、Human征和Nenhof征阳性［14］。临床护理工作中要观察下肢皮肤的颜色，温度，足背动脉的搏动和下肢的充盈情况，及双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。测量双下肢相应部位的周径，必要时做四肢血管彩色多普勒。在条件允许的情况下，指导患者合理进食，以高纤维易消化、低脂和低胆固醇的食物为主，并嘱咐患者多饮水，严禁饮酒和吸烟，养成良好的生活习惯，以此改善血液黏稠的情况，促进大便通畅，以免腹压较高对下肢静脉回流造成影响。对患者的合并症进行观察，若存在糖尿病，则需要进行血糖控制。3.3静脉护理
有些患者需要长期接受静脉输液治疗，此时护理人员应该合理地选择静脉通路，不可在下肢建立静脉通道，也不可反复对同一条静脉进行穿刺。许多研究提出上肢DVT较下肢DVT发生PE的几率要低，但最新研究发现在抗凝治疗过程中复发PE的几率两者是相同的，甚至部分管路相关的上肢DVT患者发生率更高[15]。输液时难免会输入刺激性药物，此时需要加强护理，避免药物外渗。穿刺时止血带的使用时间要合理控制，不可过长，以免血管疏导损伤。护理人员密切关注患者的穿刺部位，若出现炎症，则需要及时更换静脉通路。3.4患肢护理
护理人员对患者患肢加强护理，需要将其抬高，或直接抬高床位（以20°至30度为主），以此促进静脉回流，避免肢体肿胀的情况发生。值得注意的是，为了减少小腿深静脉的压迫，促进回流，垫枕不可单独垫入小腿下或腘窝处，对患肢的情况进行详细的观察，通过皮肤的温
度、颜色、有无水肿或肿胀、是否存在足背动脉搏动或浅静脉怒张等现象，详细地进行记录，同时还要对定期测量患者下肢的周径，并做好相关记录，以此进行分析，确定患者是否出现下肢深静脉血栓。另外还需要采用多普勒超声进行下肢血管的检查，若发现异常应及时上报，并开展相应方案进行处理。3.5踝泵运动的护理方法
踝泵运动对预防下肢深静脉血栓有着良好作用，护理人员可在患者术前、卧床期间以及麻醉清醒后指导患者进行该项运动，指导患者环转、背伸以及拓屈踝关节，在此过程中，护理人员要对患者的下肢进行按摩。另外在运动的过程中，踝关节无论进行哪种动作，都应该做到最角度和最大值，以此促进下肢肌肉的收缩，促进静脉回流。3.6康复训练
护理人员要充分了解患者的身体状态，同时还要详细地关注手术情和具体病情，以此为基础合理地制定锻炼方案，保证其具有个体化特点。若患者的病情良好，应尽早下床活动，护理人员定时进行相关锻炼动作的演示、讲解，给予患者一定的指导。若患者无法下床活动，护理人员则指导患者在病床上完成腓肠肌、肱四头肌的收缩运动。以此促进患者下肢关节活动范围的增加，促进关节功能恢复，并提高血流状态，以此降低并发症发生的风险。3.7机械预防
据相关研究表明，合理地使用弹力袜有利于预防DTV的形成。通过弹力袜的束缚可降低静脉压力，同时还能够预防血液逆入浅静脉的情况，避免下肢淤血促进血液回流，对下肢血液循环有着良好的促进作用。另外，还可以对肢体使用间断充气加压设备，采用周期性加压的方法促进静脉血液的流通量和速度，避免血流瘀滞，促进血液回流，从而实现下肢深静脉血栓的预防，这种方法不仅能够预防DTV，还能够对下肢水肿的情况进行缓解。据相关报道对比分析得知，间断充气加压装置的应用，具有操作简单、成本低、及时性的特点，对下肢深静脉血栓的形成有着积极的预防作用。3.8药物预防
在临床中预防下肢深静脉血栓的药物较多，目前常见的药物有维生素拮抗剂、低分子肝素、抗凝药物、黄达肝葵钠等，其中临床中应用频率最高的药物为低分子肝素，许多研究表明，在预防下肢深静脉血栓中，上述药物均具有良好效果，同时安全性高，虽然如此，但也会导致出血现象的发生[16]。因此给予患者药物预防的过程中，护理人员还要密切关注患者的出血情况，避免出现血小板减少的现象。值得注意的是，药物应用时，要根据药物特点合理地选择使用方法，如黄达肝葵钠、低分子肝素，应选择皮下注射的方法。3.9中医药预防
3.9.1中医理论在饮食方面注重药食同源、饮食温补，护理时根据患者的病情和身体状况指导饮食，叮嘱体质偏寒的患者多食温热性食物，规划上注意让患者多喝羊骨头汤、牛骨头汤等，适当加入桂皮和药酒、生姜和木瓜等；让肝肾两虚的患者饮食注意补益肝肾，规划上让患者多吃鸡肉和甲鱼、松子仁与核桃仁等，遵医嘱让患者服用中药汤剂活血化瘀、补肾壮骨。[17]
3.9.2中医药学指出，下肢深静脉血栓的范畴为“股肿”，导致其发生的原因主要包括：湿热下注、脾肾阳虚、气虚血瘀等，所以在预防的过程中应该根据患者的证型采用辨证论的方法进行治疗。就高龄患者而言，气虚血瘀是其主要特点，因此治疗时采用益气活血的方法。3.10肺栓塞的观察
确诊为DVT时，须绝对卧床休息，禁止患肢按摩、挤压或热敷，以防止血栓脱落。并选择性给予抗凝、消肿、下腔静脉滤器预防肺栓塞、溶栓对症治疗。同时加强对患者病情的严密观察，如出现呼吸困难、胸痛、血压下降，应高度警惕肺栓塞的发生［18］。肺栓塞是DVT最严重的并发症，它发病急，死亡率高，护理上须警惕.
4.出院指导住院期间教会患者正确的锻炼方法，教会患者患肢各种体位姿势的正确保护方法，避免患肢受外力撞击，避免持续剧烈活动；向患者灌输正确的DVT预防理念，了解DVT的表现，虽然顺利经过手术可以出院了，但是下肢深静脉血栓的形成风险仍然存在，许多DVT就发生在院外，患者需每天自我观察，如发现下肢肿胀等异常情况，应避免按摩，及时就诊。出院后1～3周定期复查超声多普勒检查，必要时血管造影。如应用抗凝药物需满足疗程35 d，要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血，有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫失语等，并密切注意凝血机制。如有出血倾向立即停药并就诊。［19］5讨论
综上所述，老年髋部骨折术中导致下肢深静脉血栓形成的危险因素较多，临床中应该进行全面的分析，并采取有效的方法进行预防，只有这样才能够促进患者的预后，提高临床治疗效果。参考文献：
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