伤寒论总论

《伤寒论讲稿》

Teaching Materials of Treatise on

Febrile Disease

学仲景伤寒论 听黄海论伤寒

绪 论

在学习《伤寒论》这门学科之时，我想大家很自然会联想起这么几个问题：什么是《伤寒论》？为什么要学习《伤寒论》？以及怎样才能学好《伤寒论》。在绪论部分，主要围绕这三个问题，作一下概要的介绍。

一、《伤寒论》简介

简而言之，《伤寒论》就是一本古典著作，是东汉张仲景《伤寒杂病论》的一部分。学习《伤寒论》不仅是研究这本古籍，也可以说是研究祖国医学中的最大学派——经方学派（伤寒学派），或者说学会如何应用经方来治病。

（一） 作者简介

张仲景，名机，东汉未年医学家，河南省南阳市人。（他的家乡为纪念这位伟人，建有“医圣祠”“张仲景纪念馆”等。近年还创办了一所以张仲景命名的民间中医药大学“张仲景国医大学”）。对这位伟人，可惜范晔（ye）《后汉书》和陈寿《三国志》这二本有关东汉时期的史书，均未予立传，晋随史书中唯见其名。唐·甘伯宗《名医录》始见事状。宋·林亿等人在校定《伤寒论》，作序时转引其文。“张仲景，《汉书》无传，见《名医录》云：南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及。”(P3 5)给张仲景写了一个简略小传。

张仲景少时，立志于医学，久慕扁鹊精湛之医术，曾谓“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也！”他的张伯祖，也是一代名医。《医说》张仲景方论序云“张伯祖，南阳人，性志沉简，笃好方术，诊处精审，疗皆十全，为当时所重。同郡张仲景异而师之，因而大誉。”可谓名师出高徒。仲景不仅尽得师传，而且“识用精微过其师”，所谓青出于蓝而胜于蓝。

仲景官居长沙太守（所以也被称为张长沙），为官其间，不忘百姓疾苦，择定初一、十五开衙坐堂为民诊治，后世将药店名为XX堂，称医生为“坐堂医”均为纪念张仲景。仲景精堪的医术和高尚的医德，赢得了“医圣”的称号。

与仲景同时代的还有二位名医：董奉、华佗。此三人号称“建安三神医”。可惜二人均无传世的著作供后人学习，只徒留其名罢了。

（二）《伤寒论》成书

1. 原名《伤寒杂病论》，成书于约公元205年（建安10年），这是根据自序中言“建安

纪年（公元196年）以来，犹来十年„„。”包括现在《伤寒论》与《金匮要略》二书内容。

2. 成书的历史背景

1）疫病流行，伤寒患者很多。

许多当时的文献描述了疫病流行的惨状，如曹操《蒿里行》诗曰“白骨露于野，千里无鸡鸣”。曹植《说疫气》“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪（yi），或覆族而丧。(P3 11)（曹植为操之三子，长子为曹丕，七步词即植为丕逼所吟“煮豆燃豆萁，豆在釜中泣，本是同根生，相煎何太急”，曹冲称象）从张仲景序言中亦可看出“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”慘痛的事实，深深地激发了仲景发奋于医学的责任感。“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，愽采众方。”“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。”

2）前期医学成就是《伤寒杂病论》成书的客观基础。

任何科学成果的取得，都是建筑在前人科学成就的基础之上，《伤寒杂病论》的问世，亦是如此。

如：长沙马王堆出土的《五十二病方》记载283个处方、药物240余味，并有汤、酒、丸、散、油膏等10余种剂型。《汉书·艺文志》记载有西汉时期的医经7家，216卷，经方11家274卷。7家216卷医经著作分别为《黄帝内经》十八卷；《外经》三十七卷。《扁鹊内经》九卷、《外经》十二卷、《白氏内经》三十八卷、《外经》三十六卷、《旁篇》二十五卷。经方著作则有《五脏六腑瘅十二病方》三十卷、《五脏六腑疝十六病方》四十卷、《五脏六腑痹十二病方》四十卷、《风寒热十六病方》二十六卷、《泰始黄帝扁鹊俞拊方》二十三卷、《五脏伤中十一病方》三十一卷、《客疾五脏狂颠病方》十七卷、《金疮疭瘈方》三十卷、《妇人婴儿方》十九卷、《汤液经方》三十二卷、《神农黄帝食禁》七卷。

东汉时期问世的药物学专著有《神农本草经》、《蔡邕本草》、《子仪本草》等。其中《神农本草经》载药365种，并有了“四气”“五味”和君、臣、佐、使，七情合和的理论。

上述这些前期的医学成就，为《伤寒杂病论》这部医学巨著的问世奠定了基础。

（三）《伤寒论》沿革

1.《伤寒杂病论》成书后，流传不广。因当时的书籍为竹简，传抄十分困难。《伤寒杂

病论》成书的年代，恰逢东汉未年，封建割据、内战频繁。罗贯中《三国演义》第一回：“宴桃园豪杰三结义、斩黄巾英雄首立功”。到第一百二十回：“荐杜预老将献新谋，降孙皓三分归一统”。所描写的以东汉黄巾军、到三国归晋的晋朝初年，近一个世纪，连接不断的

军阀混战，就是发生在当时。《伤寒杂病论》也难逃兵火洗劫，原书散佚不全——－在三国时期，散佚不全。

2.西晋·王叔和搜集编次，始名《伤寒论》（魏、西晋公元220－316年，

东晋公元317－420年）

也就是说《伤寒杂病论》问世约一百年后，西晋太医令王叔和搜集、整理、重新编次，将原书的伤寒部分，命名为《伤寒论》。王叔和对《伤寒论》的整理、保存有很大的贡献，如徐灵胎所评“没有叔和焉有仲景”。王叔和整理后的仲景著作，现在虽然无法看到，但王叔和编著的《脉经》卷七中，有今本《伤寒论》39文中的315条，因王叔和整理《伤寒论》不久，旋遭西晋·晋怀帝（司马炽chi）永嘉之乱，中原文物扳荡，《伤寒论》再次佚失。（见《辞海》P106：晋惠帝在位期间，政治，八王乱战相续，永兴元年，匈奴刘渊起兵，晋怀帝年间，刘渊死，其子聪（刘聪）继位，入侵中原，灭晋军十万于河南，破洛阳，俘怀帝，纵兵烧掠，杀王公士民三万余人，史称“永嘉之乱”。）

3. 唐·孙思邈收撰的《伤寒论》是现存最早的版本。

西晋－东晋－南北朝－隋－唐（孙思邈公元581－682），叔和后三百多年。唐618－907

唐初孙思邈撰写的《千金要方》时，几乎包括了当时及唐以前的医学成就，以及许多濒将失传的医籍，独缺《伤寒论》未能全睹，所以在《千金要方》卷九中有“江南诸师秘仲景书而不传”(P3)之叹。到了他晚年才看到，再将之收编到他的第二部巨著《千金翼方》中，成为现存《伤寒论》的最早版本。亦称为“唐本伤寒论”。

孙编《伤寒论》不是采用原有体例，而是按照“方证同条，比类相附”的原则编排，使《伤寒论》之“方”与“证”同见于一条，见其证而睹其方，同时，又把同类之证与同类之方汇集在一起。如“太阳病用桂枝汤法第一”“太阳病用麻黄汤法第二”、“太阳病用青龙汤法第三”、“太阳病用陷胸汤法第六”“太阳病杂疗法第七”。在太阳病部分，“比类相附”尤昭然可见。

凡此为孙氏之首创，为后世《伤寒论》注家“辩证派”与“类方派”打下了基础。《伤寒论》于唐初复出后，一直流传不衰，在唐中期为医家必读之本。

4. 宋本《伤寒论》是后世的通行版本。

北宋英宗治平二年（公元1065年），林亿、高保衡、孙奇等人奉朝廷之命，对开宝年间高继冲所献《伤寒论》十卷蓝本校正刊行。这就是“宋本《伤寒论》”。其后他们又校定了《金匮要略》。从此《伤寒杂病论》一分为二，成为《伤寒论》、《金匮要略》二本书。从仲景著书到林亿校正八百余年。至此基本定型，作为仲景著作的标准本。

宋本《伤寒论》在当时发行了不少。宋代科技有很大发展，特别是活字印刷发明（毕升？－1051活字印刷）与造纸业的发展。但宋版本国内已无原刻本，只有明代赵开美的复刻本，也称赵刻本。明·虞山赵开美，按宋版《伤寒论》于万历二十七年（1599年）予以影刻的。

可以说《伤寒论》自仲景成书以后，又经历代医家的传抄和校刊，才使仲景原著的基本内容保存下来。

中医院校成立以来，《伤寒论》教材经多次编写，都是以明·赵开美的复刻本《伤寒论》为蓝本。条文号码依赵本不变。

《伤寒论》经宋·林亿校正刊行，在宋金元时代即得到医学界广泛重视，进行深入研究。 如：宋元祐元年（1086年），韩祇和的《伤寒微旨论》是第一本阐发《伤寒论》辩证论治，平脉辩证精神的著作。许叔微于1132年撰写《伤寒九十论》是第一本以《伤寒论》为内容的医案，《伤寒发微论》是第一本阐明72个证候病机的著作。尤其是金皇统四年（1144年）成无已的《注解伤寒论》是第一本逐条注解《伤寒论》原文的书籍。(现今通行的《伤寒论》版本为“宋本”与“成注本”)

明清时期研究《伤寒论》的学者亦不少。明·方有执《伤寒论条辨》为核心的“错简重订”派。柯韵伯《伤寒来苏集》是按方分类法，尤在泾《伤寒贯珠集》按治法分类法，沈金鳌《伤寒论纲目》按症状分类法等对《伤寒论》研究作出了一定的贡献。陈念祖《伤寒论浅注》对起了普及与推广的作用。自宋金以来，研究、整理、阐发《伤寒论》的著作达500余种、学者400多家，伤寒学派是中国医学史上的主流。

（四）《伤寒论》的成就（学术价值、学术影响）

1. 是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作（P2）

但是以外感病为主要研究对象，也就是“伤寒”。伤寒的内涵有广义、狭义之分。广义伤寒是一切外感热病的总称，即风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪引起的疾病。也就是《素问·热论》“今夹热病者，皆伤寒之类也”，“人之伤于寒也，则为病热”。狭义伤寒是指感受寒邪，感而即发的外感病。《难经·五十八难》“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”中前一伤寒为广义，后一伤寒为狭义。

《伤寒论》所论述的伤寒，当是广义伤寒。根据医学文献证实，我国晋唐以前将一切外感病统称伤寒。清·程郊倩明确指出：“寒字，则只当得一邪字看。”完全可以将“伤寒”当作“伤邪”讲。

西医学中也有“伤寒”（Typhoid fever），是同伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特点：持续性高热，相对缓脉、特殊的中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹、白细胞减少等。中医辨

证多属湿温病范畴，不可与《伤寒论》之伤寒混淆。

2. 创立了六经辨证体系，确立了祖国医学“辨证论治”的原则。

张仲景在长期的临床实践中，发现尽管外感病的临床表现错综复杂，但其证候及其演变有一定的规律可循，即存在着由表入里、同浅而深、由实转虚、由阳转阴的过程。在《素问》“热论”，“刺疟篇”“刺腰痛篇”与“厥论”中六经分证基础理论的启发下，创造性地提出了较为完整的六经辨证的体系，有效地指导临床实践。

六经指的就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴这六经。《伤寒论》六经辨证不是孤立的辨证体系，而是融汇了经络辨证、脏腑辨证与八纲辨证的一个综合体系。

（1） 六经辨证与脏腑辨证的关系

六经中的每一经都分别络属于相关的脏腑，经脉与脏腑在生理、病理上是相互联系、相互影响的。所以六经辨证就是脏腑经络病变的具体表现。例：阳明病主要是胃与大肠的热化病变，少阳病就是肝胆火郁的病证，太阴病就是脾阳虚寒湿证，少阴病主要论述心肾阳虚病变等。

（2） 六经辨证与八纲辨证的关系

八纲辨证是清·《医学心悟》中明确提出来的。《医学心悟》在“寒热虚实表里阴阳辨”中指出：“至于病之阴阳，统上六字而言，所包者广。热者为阳，实者为阳，在表者为阳。寒者为阴，虚者为阴，在里者为阴。寒邪客表，阳中之阴；热邪入里，阴中之阳；寒邪入里，阴中之阴；热邪达表，阳中之阴。”八纲实为六辨（张景岳：“六辨者表里寒热虚实也。是医中之关键，明此六者，万病皆指诸掌矣”）。八纲辨证导源于《内经》，充实于《伤寒》，只有发展到清代才臻于完善，形成为中医对疾病辨证论治的总纲。 a. 辨阴阳，分疾病的属性

总的来说，六经是以阴阳为总纲，六经以三阴三阳名之，就是以阴阳统领六经之意。

三阳经病——－阳证 三阴经病——－阴证

b. 分表里、定病变的部位 太阳病——－表证

六经病也不外乎表里而已 少阳病—－半表半里证

其余四经——－里证

c. 别寒热，论疾病的病情

太阳————－表寒证 少阳、阳明——里热证 三阴————－里寒证

d. 明虚实、辨邪正的盛衰、病情的转机

三阳病——－实证 三阴病——－虚证

总之，六经辨证与脏腑经络辨证，八纲辨证是密切联系，相得益彰，不可偏废的。《伤寒论》确立的原则是中医的精髓所在。

3. 奠定了理、法、方、药的理论基础。

建立了病、证、症的概念及其结构——－系统思考

理

反映了疾病的发生、发展（传变）——－动态分析 包含有脏腑、经络、八纲辨证————－整体观念 揭示了临床思维方式——－辨证论治

附1：病、证、症的概念及其结构

《伤寒论》以六经病为纲、以汤证为目，每一经病中包括若干个汤证在内。 如： 中风证：恶风、发热、汗出、脉浮缓等症

太阳病

伤寒证：恶寒、发热、无汗、体痛、喘等症

经证：高热、大汗、大渴、大烦、苔黄燥（五大一黄）

阳明病

腑证：潮热、便秘、腹满痛、神昏、谵语„„

附Ⅱ：六经病的传变规律

1.

传：循一定秩序传逆(如由表入里、有实转虚等)

变：在特殊条件下，不循一般规律而起着性质的转变。(如寒证因误治变成热证)

往往有传就有变，一发生传逆，性质就发生改变，故传变二字往往并提，如太阳传阳明，性质就同时发生了改变，由表寒变成了里热。

2.

决定外感病传变的因素

1)邪正力量的消长对比； 2)治疗是否及时、恰当； 3)疾病自身发展的规律； 4)取决于体质因素。

3.

(1)

传变的形式(包含发病)

(1)传经

a.循经传：外邪循六经的秩序进行传逆。(太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴) b.越经传：病在太阳后，跳跃一经或两经向内传逆。

c.表里传：相表里的两经传逆 越经传的特殊形式。 d.首尾传：指太阳传入厥阴，一头一尾传逆

(2) 本经自病：初起即为少阳或阳明病

(3) 合病：凡两经或三经证候同时出现(同时发病)，称合病。（Ｐ12）

(4) 并病：先有一经病证然后逐步出现另一经病证，从而两经病证同时存在，也就是一经的病证未罢，而又出现另一经证候。（Ｐ12） (5) 两感：初起阳经与阴经同时发病的称两感。

(6) 直中：病情严重，外邪不经三阳，初起即为三阴病的称为直中。（Ｐ12） (7) 阳病入阴：自阳病传入阴病，表示病情加重。 (8) 阴病出阳：由阴病好转，转为阳病。

法：汗、吐、下、和、清、温、补、消八法具备。

六经病总的治疗原则是治病求本、扶正袪邪、调和阴阳、分清缓急的前提下，八法贯穿其中。

方药：创立113方，配合严谨、化裁灵活。而且对药物的炮制、剂型、煎服法都很讲究。 《伤寒论》的问世，结束了中医有药无方、有方无法的历史。张仲景开创的理、法、方、药对临床各科都具有普遍的指导意义，所以说《伤寒论》又是临床医学的基础。

二、为什么要学习《伤寒论》（重要性）

1.《伤寒论》的实用性

《伤寒论》的辨证思维、治病法则以及经方，即其理、法、方药至今还广泛地应用于临床，不仅用治外感病，而且广泛地用于内、外、妇、儿、五官等各科疾病的治疗。

经方的特点是组方严谨、用药精当、化裁灵活。也就是说少而精。一般组成都只有5－7味，容易掌握。而且只要辨证准确，效果很好。正因为如此，历史上才有“法不离伤寒，方必尊仲景”以及“非经方不能治大病”之说。《伤寒论》被奉为“医门之圭臬”（圭臬guinie比喻准则或法度），中医史上也产生了一大批专研《伤寒论》，擅长用经方治病的名家大师，被誉为“经方学派”“经方大家”。

后世的许多方剂都是在经方基础上演变过来的。如《景岳全书》的柴胡疏肝散就是四逆散加陈皮、川芎、香附，懂得使用四逆散，自然会使用柴胡疏肝散。《丹溪心法》胃苓汤就是五苓散与平胃散合方。又如一个理中汤通过加减可成为附子理中汤、连理汤、香砂理中，丁蔻理中等一系列方剂。例子不胜枚举。

仲景被称为医圣，仲景方被称为经方。《伤寒论》一直被当作中医的经典著作，被视为中医之正宗。自唐代以来，为每一个中医学者所必读。可以说一个不懂《伤寒论》不会使用经方的人，不配得作为一个好中医。

日本汉方界对《伤寒论》十分推崇，对仲景学术也有很深的研究，也十分推崇经方。而且汉医对《伤寒论》腹诊有很大的发挥，现在又在经方的实验研究方面走在中国的前头，起点高，手段先进。

在我国现存最早的本子，就要算明·赵开美影宋复刻本，可在日本却还有康平本《伤寒论》与康治本《伤寒论》。

康平本《伤寒论》：日本康平三年（1060年，相当北宋加祐五年）丹波雅忠手抄的我国古代卷子本。日本贞和二年（1346年），日本和气朝臣复录之。日本昭和十二年（1937年）大？敬节校注后，由日本汉方医学会印行。1946年后流回我国。康平本其篇次少于宋本，全书共十三篇。

康治本《伤寒论》为唐·贞元乙酉（805年）由我国注入日本，相传为日本叡山僧人入唐誉写而归。日本康治二年由日本和尚沙门了纯按唐传入本誉写，题为《伤寒论》。日本安政五年（1858年）医官户上玄斐在京都书林刻本影印。户上玄斐氏将康治本与宋本对校后，认为互有异同，而康治本为优。本书昭和四十年（1965年）日本民族医学研究所再次影印。当年二本赠送我国。藏于中国中医研究院图书馆，康治本实际上是《伤寒论》节要本只有65条原文，50首方剂42味药，所录条文，亦多简略。

总之，我们学习《伤寒论》是因为它具有很实用的临床价值，也正是因为如此，它才能历经约1800年，还具有很强的生命力，被历代中医学者所重视。

2、知识有迁延性，技能有嫁接性

所谓知识的迁延性，是说过去我们所学的知识对我们现在有很大的帮助，那么同样地我们现在所学的知识对以后学科的学习也有很大的影响。

我们知道《伤寒论》与《金匮要略》本源于一书。现已一分为二。学好《伤寒论》对下一步学习《金匮要略》很有帮助。陈修园说过：“《金匮要略》仲景治杂病之书也，与《伤寒

论》相表里，然学者必先读《伤寒论》，在读此书方能理会„„。”说明这二书应综合研究，前后承接，才能吃透仲景学术，用活经方。

《伤寒论》作为外感病专著，其详于寒而略于温，后世发展形成了温病学派，弥补了《伤寒论》之不足，使二者成为互补。《伤寒论》中许多没有的东西，都可以到温病学中找。学好《伤寒论》对学习温病学亦有很大的影响。温病学的主要经典《温病条辨》称为“羽翼长沙”，就是按《伤寒论》的书写条例来编写的，其中很多方也是由经方化裁变化而来的。

技能嫁接性：（1）中医古籍汗牛充栋。但目前一般中医院校只选读《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》三本经典著作。分析学习《伤寒论》的方法，同样可以用于其它古籍的学习。（2）《伤寒论》的辨证论治思想，不仅可用于内科疾病，对妇、儿、外、五官诸科同样适用。

三、如何学好《伤寒论》。（学习方法）

1、掌握古汉语知识

《伤寒论》作为东汉时期的古典医籍，其语言、文字有自身的特点，给学习《伤寒论》带来一些困难，若不明其文法特点，势必达不到深入了解的目的。首先要在文字上下一点工夫。学习《伤寒论》，文法上主要要注意：自注句、省文法，插笔法、倒装句，假借字，古今字义的区别，句读等几个方面。

2、运用分类归纳法

鉴于《伤寒论》写作往往前详后略，或此详彼略，或详证略方，或有方略证，故应善于运用综合分析对比的方法，找出异同，从而发现并掌握它辨证论治的规律。在学习原文的基础上要自己动手，进行证候、方药的分类。可以收到经纬相贯的效果。

3、博览各家注释

学习《伤寒论》尽可能多看一些注释，以集思广益，取长补短。在博览旧注的同时尤需充分发挥自己的思考，才能不断深化，透彻理解。

4、贵在结合临床

学习《伤寒论》既要对文句及其内容进行探讨，但最重要的还是理论联系实际，学以致用。把理、法、方、药运用到临床实践中去加深理解。（按本教材编写说明，宜安排在各中医药专业高年级上课。属于综合性提高课程，有一定的临床见、实习后、学习效果更好）。

在平时阅读中医药杂志时，对经方应用多加留心，对照《伤寒论》的本意，加以思考，理解，亦不失为一个学习《伤寒论》的好办法。学习《伤寒论》不是一朝一夕之事，应作为终身行医的伴读著作，并努力将自己培养成为经方大家。