ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＡＮＡ１、（】ＭＹ Ｖ０Ｉ．３６ Ｎｏ．６ ２０１３ 解剖学杂志２０１３年第３６卷第６期 经胸前壁径路内镜甲状腺手术的解剖学基础 李莉洁 李国新 吴 涛。 郑向民 丁自海。 侯致典。 江道振 仇 明 △ （１第４２５医院普通外科，三亚５７２００８；南方医科大学，２南方医院普通外科， ３微创外科解剖研究所，广州 ５１０５１５；４第二军医大学长征医院普三科，上海２００００３） 摘要 目的：本研究通过对标本模拟经胸前壁径路的内镜甲状腺手术，明确一系列组织层面和结构间的相互位置关系。方 法：对标本模拟施行了内镜甲状腺手术。结果：组织层面是胸前壁胸大肌筋膜与颈前深筋膜浅层为一连续的筋膜层面；内 镜甲状腺分离三角是寻找甲状腺下动脉和甲状腺中静脉的～个重要层面。特殊组织结构位置关系为下甲状旁腺位于甲状 腺下动脉的浅面；喉返神经位于下甲状旁腺的深面；上甲状旁腺与喉返神经入喉位置处于相同水平面。结论：指导外科医 生安全地施行内镜甲状腺手术，避免损伤重要的结构。 关键词 内镜甲状腺手术；解剖；解剖标志 Ａｎａｔｏｍｉｃ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｈｅｓｔ ａｐｐｒｏａｃｈ ｉｎ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ Ｌｉ Ｌｉｊ ｉｅ ，Ｌｉ Ｇｕｏｘｉｎ２，Ｗｕ Ｔａｏ。，Ｚｈｅｎｇ Ｘｉａｎｇｍｉｎ４，Ｄｉｎｇ Ｚｉｈａｉ。，Ｈｏｕ Ｚｈｉｄｉａｎａ，Ｊｉａｎｇ Ｄａｏｚｈｅｎ４，Ｑｉｕ Ｍｉｎｇ４△ （１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｎｏ．４２５ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ，Ｓａｎｙａ ５７２００８； ２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｎａｎｆａｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｏｕｔｈｅｒｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１ ０５１ ５； ３．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ａｎａｔｏｍｙ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｓｏｕｔｈｅｒｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１ ０５１ ５； ．４．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｃｈａｎｇｚｈｅｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００００３，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ａｎ ｉｎｉｔｉａｌ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｔｈｅ ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ｔａｙｅｒｓ ｗｉｔｈｉｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｌａｎｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ａｍｏｎｇ ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ｌｏｃａｔｉｏｎｓ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｈｅｓｔ ａｐｐｒｏａｃｈ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ（ＥＴ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ： Ｉｍｉｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｈｅｓｔ ａｐｐｒｏａｃｈ ｏｆ ａ ｌｉｖｅ ＥＴ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｏｎ ｔｈｒｅｅ ｃａｄａｖｅｒｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ｌａｙｅｒｓ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ：（１）Ｔｈｅ ｐｅｃｔｏｒａｌｉｓ ｍａｊｏｒ ｆａｓｃｉａ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ ｌａｙｅｒ ｏｆ ｔｈｅ ｄｅｅｐ ｆａｓｃｉａ ｏｆ ｔｈｅ ｎｅｃｋ ｗｅｒｅ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ；（２）Ａ ｌｏｏｓｅ ｓｐａｃｅ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｈｙｒｏｉｄ ｇｌａｎｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｇｌａｎｄ．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｐｏｓｉｔｉｏｎａｌ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ｗｅｒｅ ｄｉｓｃｏｖｅｒｅｄ：（１）Ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｇｌａｎｄ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｂｅｎｅａｔｈ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｔｈｙｒｏｉｄ ａｒｔｅｒｙ；（２）ｔｈｅ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ（ＲＬＮ）ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｂｅｎｅａｔｈ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｇｌａｎｄ；（３）ａ ｖｅｓｓｅｌ ｗａｓ ｐｒｅｓｅｎｔ ａｂｏｖｅ ａｎｄ ｐａｒａｌｌｅｌ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ＲＬＮ；（４）ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｇｌａｎｄ ｗａｓ ａｄｊａｃｅｎｔ ｔｏ ｔｈｅ ｍｉｄｄｌｅ ｔｈｙｒｏｉｄ ｖｅｉｎ ａｎｄ ｏｎ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｈｏｒｉｚｏｎｔａｌ ｌｅｖｅｌ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ｃｏｒｎｕ ｏｆ ｔｈｅ ｔｈｙｒｏｉｄ ｃａｒｔｉｌａｇｅ，ｗｈｅｒｅ ｔｈｅ ＲＬＮ ｅｎｔｅｒｅｄ ｔｈｅ １ａｒｙｎｘ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ： Ｔｈｅｓｅ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ｌａｙｅｒｓ ａｎｄ ｐｏｓｉｔｉｏｎａｌ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ｏｕｒ ｓｔｕｄｙ ｍａｙ ｇｕｉｄｅ ｓｕｒｇｅｏｎｓ ｉｎ ｓａｆｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｏｆ ＥＴ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｈｅｌｐ ｔｏ ｌｏｃａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｌａｎｅｓ ａｎｄ ａｎａｔｏｍｉｃ ｌａｎｄｍａｒｋｓ ｄｕｒｉｎｇ ａ ｌｉｖｅ ＥＴ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ；ａｎａｔｏｍｙ；ｌａｎｄｍａｒｋ １９９６年ＧａｎｇｎｅｒＶ１］成功施行了首例内镜甲状旁腺 次全切除术后，Ｈｕｓｃｈｅｒ等［２］于１９９７年成功施行了首 例内镜甲状腺手术。内镜甲状腺手术的人路包括完全 内镜甲状腺手术和内镜辅助甲状腺手术两种术式 ］。 掌握更加细节性和针对性的局部解剖学知识，即以镜 下视野为基础的腔镜下解剖学。本研究拟在尸体标本 上模拟经胸前壁人路内镜甲状腺手术，寻找相关的组 织层面和组织结构关系。 １材料和方法 与传统开放手术相比，内镜甲状腺手术的优势在于高 放大、高清晰视野，可清楚识别并避免损伤各重要组 织，并可以辨识微小肿大淋巴结。但内镜手术的劣势 在于丧失了手的触觉 ，弥补这一缺点的最好方法就是 本研究的材料是由南方医科大学提供的３具尸体 标本，其中一具为新鲜标本，两具为１Ｏ 固定 的灌注标本。对标本模拟施行内镜甲状腺手术。 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—１６３３．２０１３．０６．０２３ （１）在胸部乳头连线的右胸骨旁线作一切口，找到 操作空间，即浅筋膜与胸大肌筋膜之间的间隙。从尾 侧到头侧方向，将上层皮瓣组织完全掀开。上层皮瓣 －－－——第１作者Ｅ－ｍａｉｌ：ｉｉｌｉｊｉｅ＿ｌｉｓａ＠１６３．ｃｏｍ △通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ＭｉｎｇＱｉｕＣｈａｎｇｚｈｅｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ 收稿日期：２０１２—１１—２６；修回日期：２０１３—０８—０５ １０９１－－－—— 组织包括皮肤、皮下脂肪层和浅筋膜。胸部皮瓣分离 范围为一个梯形，底边为前述的两乳晕上缘连线，两侧 缘为乳晕上缘与同侧胸骨小头连线。这样的解剖方法 可以不用ＣＯｚ气体来制造气腔。 （２）将胸部上层皮瓣一直分离至颈前部，颈部皮瓣 组织包括皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜以及颈阔肌。颈部 的分离范围，头侧至甲状软骨结节，外侧至胸锁乳突肌 外侧缘。 （３）将胸部及颈前部的整个皮瓣向头侧翻起以暴 ＤＴ）是非常重要的一个操作步骤。ＥＴ－ＤＴ的外侧缘为 胸骨甲状肌，与甲状腺外科被膜相连；内侧缘为甲状 腺；底边为颈动脉鞘（图３Ｂ，见封三）。钝性分离ＥＴ－ ＤＴ至底边，即可完全暴露一侧的甲状腺侧叶。 ２．４ 甲状腺下动脉、下甲状旁腺、喉返神经的位置关系 在钝性分离ＥＴ－ＤＴ的过程中，可找到甲状腺下动 脉和甲状腺中静脉，继续分离直至甲状腺背侧以显露 下甲状旁腺。甲状腺下动脉与下甲状旁腺的位置关系 清楚地显示于图４中。当把整个甲状腺叶下极向头侧 牵引时，可观察到下甲状旁腺位于甲状腺下动脉的深 面。将整个喉返神经全程显露后显示，下甲状旁腺位 于喉返神经的浅面并且紧邻喉返神经。另外，还注意 露手术的操作空间。 （４）模拟内镜甲状腺手术由尾侧至头侧的操作方 向。打开颈白线和甲状腺外科被膜，暴露甲状腺腺体。 在解剖过程中，寻找各解剖结构的位置关系。 （５）模拟内镜手术施行颈区（Ｖｌ区）淋巴结清 扫术，在解剖过程中寻找颈区淋巴结组织与胸腺 组织、甲状旁腺及喉返神经的分离界限。 （６）解剖结束后把通过肉眼识别的甲状旁腺组织 取下，送组织学检查明确。组织用１０ ９／６固定、 石蜡包埋切片（５ ｍ）并进行苏木素伊红染色（Ｈ—Ｅ）， 在电镜下进行观察。 ２结果 ２．１胸前壁层面 在胸大肌筋膜浅面有３层组织结构，从浅到深分 别为皮肤、脂肪层和浅筋膜。胸前壁操作空间即位于 浅筋膜和深筋膜之间。 另外２个切口分别位于两乳晕上缘，作为２个 ５ ｍｍ穿刺器置人孔。该处的深筋膜浅层有５层组织层 面，即皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜、乳腺组织和深筋膜。 在内镜甲状腺手术中，器械通过这两个穿刺器进入，并 游走于皮下脂肪层和浅筋膜、乳腺组织之间。在分离 胸前间隙过程中，有时会遇到垂直于胸壁行走于腔隙 之中的动脉，即胸廓内动脉穿支或肋间动脉穿支（图１， 见封三）。 ２．２颈前层面 向头侧沿着前胸壁分离操作间隙至颈前部，浅筋 膜和深筋膜之间的间隙变得越来越疏松。颈阔肌起始 于胸部和颈部连接处（即胸骨上凹水平面），位于浅筋 膜深面并与浅筋膜紧密相连。胸前壁的胸大肌筋膜与 颈前深筋膜的浅层是一个连续的筋膜层面。同样，从 前胸部到颈前部的浅筋膜也是一个连续的筋膜结构 （图２，见封三）。内镜甲状腺手术中，颈前的分离间隙 即位于颈阔肌与颈深筋膜浅层之间。 ２．３甲状腺的暴露 从颈白线往深面分离，组织层面依次为颈深筋膜 浅层、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状腺外科被膜（图 ３Ａ，见封三）。在手术中，找到内镜甲状腺分离三角 （Ｅｎｄｏｓｃｉｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｔｒｉａｎｇｌｅ，ＥＴ一 一１ ０９２一 到了１条小动脉（ＲＬＮＡ）位于喉返神经浅面，并且与喉 返神经的走行平行。在内镜甲状腺手术过程中，由于 视野是从尾侧到头侧的，因此解剖这些结构的顺序依 次为甲状腺下动脉、下甲状旁腺、ＲＬＮＡ和喉返神经 （图４，见封三）。喉返神经走行于甲状腺叶的背侧并且 紧贴于甲状腺，最后于甲状软骨后下角入喉。 ２．５ 甲状腺中静脉、上甲状旁腺和喉返神经的位置关系 将甲状腺叶下极向头侧翻起，可见上甲状旁腺位 于甲状腺叶的背侧，与甲状腺中静脉邻近（图５Ａ，见封 三）。可见上甲状旁腺与与喉返神经人喉处位于同一 水平面（图５Ｂ、Ｃ，见封三）。 ２．６ 甲状旁腺和甲状腺之间的间隙 在甲状旁腺和甲状腺之间有一筋膜间隙，沿着这 个间隙，将甲状旁腺完整地与甲状腺分离，前者留在甲 状腺外科被膜上（图５Ｂ，见封三）。甲状腺和甲状旁腺 均被甲状腺外科被膜包裹着。将肉眼所识别的甲状旁 腺全部取下送组织病理学检查，证实均为甲状旁腺 组织。 ２．７ 甲状腺上动脉和喉上神经外支 喉上神经外支走行于环甲肌的外侧，并且于甲状 软骨中部入喉。喉上神经 与甲状腺上动脉相邻近。 （图６中，由于将甲状腺侧叶向外侧牵拉，因此甲状腺 上动脉和喉上神经外支并未像它们位于正常位置那样 邻近，见封三）。然而，在内镜甲状腺手术中，对于甲状 腺上动脉的分支，分别从甲状腺上极的表面结扎上支， 从甲状腺上极的深面结扎后支，需要将整个甲状腺叶 向头侧翻起才能暴露甲状腺上动脉的后支。 ２．８颈区淋巴结与胸腺、喉返神经、甲状旁腺的 界限 在进行颈区淋巴结清扫时，显示胸腺和淋巴 结组均有其各自的包膜包裹着。在胸腺包膜和淋巴结 组包膜之间有一疏松的筋膜间隙（图７Ａ，见封三），即 为两者的界限。由于颈区淋巴结组有其自身的包 膜，因此将淋巴结组与喉返神经、甲状旁腺分离相对比 较容易（图７Ｂ，见封三）。在内镜甲状腺手术操作中，我 们须先分离胸腺组织和淋巴结组织，然后再将淋巴结 组从气管上分离下来，最后分离淋巴结组与甲状旁腺、 喉返神经（图８，见封三）。 ３讨论 露的结构。同样地，在该三角中解剖甲状腺叶中极时， 将甲状腺中极向内侧翻起显露甲状腺中静脉。 ３．４解剖甲状腺血管、甲状旁腺以及喉返神经的方法 在手术操作中，甲状腺叶从下极向上极方向暴露， 这与传统的开放甲状腺手术不尽相同。在内镜甲状腺 手术中，如何避免意外出血，以及甲状旁腺和喉返神经 的意外损伤呢？通过研究明确解剖标志，ｔ：Ｌ￣ｎ明确甲 状腺下动脉、下甲状旁腺以及喉返神经的位置关系可 以提示，当离断甲状腺下动脉以后，须注意其深面的下 甲状旁腺；当找到下甲状旁腺时，又须注意其深面的喉 返神经。同样，当找到并离断甲状腺中静脉以后，在其 ３．１胸前壁和颈前外科平面 Ａｂｕ－Ｈｉｊｌｅｈ等＿６］通过尸体解剖并配合超声检查， 对人体的水平筋膜进行了研究。在前胸表面区域，筋 膜间隙为一疏松、潜在的腔隙，易于解剖分离，手术中 所要寻找的层面即筋膜间隙。因此经胸前壁人路的内 镜甲状腺手术外科平面位于浅筋膜和深筋膜之间，胸 前壁的深筋膜即胸大肌筋膜。在女性胸部的浅层筋膜 往深，可以观察到一层特殊的浅筋膜的深层筋膜，这层 筋膜与覆盖在胸大肌表面的肌筋膜层是不同的筋膜层 面。然而，在男性胸部区域，水平筋膜层面仅由一层单 独浅层连续纤维层组成ｒ６］。在经胸前壁内镜甲状腺手 术中，女性患者胸前外侧两个乳晕上方的５ ｍｍ穿刺器 切口，其穿人的层面即位于前述的浅筋膜的深层筋膜 之上，选择这个层面有利于保护女性的乳腺组织。 在内镜甲状腺手术中，分离胸前壁腔隙时遇到大 量出血为胸廓内动脉穿支或肋间动脉穿支损伤所引起 的。用超声刀离断这些血管并不影响术后胸前壁皮瓣 的恢复。 Ａｂｕ－Ｈｉｊｌｅｈ等＿６］通过颈前部的解剖显示，浅筋膜 的筋膜层面很容易在颈阔肌和胸锁乳突肌筋膜之间找 到，超声下显示１条明显的高回声线。这个筋膜层面 即内镜甲状腺手术的操作层面，也是传统开放手术的 筋膜层面。在本研究中，显示胸前壁的筋膜层面和颈 前的筋膜层面为一连续的筋膜。颈阔肌与皮肤的皮下 组织层紧密附着，颈阔肌起始于胸前壁，覆盖于颈部前 外侧大部分区域＿７Ｊ８＿。因此，当在前述筋膜层上进行分 离时，颈阔肌被自然地分离到上层皮瓣。 ３．２术后分离过皮瓣的皮肤感觉迟钝的原因 颈丛皮支最终将穿人颈阔肌，当轻度牵拉时这些 神经会显现完全 ］。因此，当对颈前颈阔肌和深筋膜 浅层间隙进行解剖分离后，颈丛深入颈阔肌的皮支将 被切断。这就是为什么实施过胸前壁内镜甲状腺手术 的患者，术后会有颈前和胸前壁皮肤感觉的迟钝，也就 是患者通常所描述的“木感”Ｅ 。 ３．３ ＥＴ—ＤＴ ＥＴ—ＤＴ是内镜甲状腺手术的一个特殊层面。由于 内镜甲状腺手术的操作方向是从尾侧至头侧，从镜下 视野观察显示，在分离带状肌和甲状腺叶之间的间隙 时，正好形成１个三角形的可视空间。将内镜甲状腺 分离 角完全解剖分离开后，便形成１个操作空间，同 时清晰地暴露整个甲状腺叶。如文献中所述＿１。。，在该 间隙中，甲状腺下动脉和甲状腺中静脉很容易暴露。 在ＥＴ～ＤＴ中解剖甲状腺叶下极时，用无损伤抓钳将甲 状腺下极向头侧翻起后，甲状腺下动脉是第一个被显 附近的甲状腺背侧有可能会显露上甲状旁腺。然后， 上甲状旁腺的显露又提示，与上甲状旁腺相同的水平 面位置为喉返神经人喉的位置。此外，一些从未被报 道过的特殊的血管也应注意，例如在结果部分提到的， 位于喉返神经浅面、气管食管沟的位置，并且与喉返神 经平行的血管，可以成为手术中寻找喉返神经的一个 解剖标志。 文献报道，每个甲状旁腺均有其自身的终末小动 脉提供血运。在多数情况下，这些终末动脉起自甲状 腺下动脉，大约２０ ９／６的病例，其上甲状旁腺的血运由甲 状腺上动脉的分支提供，有的甲状腺上动脉和甲状腺 下动脉之间会有一个吻合支Ｅ１１－１ｇ］。这提示保留甲状腺 下动脉的终末支以保护甲状旁腺的血运和避免损伤喉 返神经，甲状腺下动脉的终末支在镜下能被观察得更 加清楚，因此尽量避免结扎甲状腺下动脉的主干，而是 离断其分支而保留终末支。 ３．５解剖甲状腺上极的方法 Ｂｏｔｅｌｈｏ等＿１。］报道了大部分喉上神经在离甲状腺 叶上极不到１．５ ｃｍ的距离内横过甲状腺上动脉。另外 文献报道，从喉上神经外支到１个正常甲状腺上极的 距离，右侧为５．７６ ｍｒｎ（范围是２．Ｏ０～１１．２６ ｒａｍ），左 侧为６．１７ ｒａｍ（范围是２．７８～１３．４８ ｒａｍ）＿１ 。在本研 究中，喉上神经外支位置与甲状腺上动脉非常接近，与 文献描述一致。因此，建议在手术中结扎离断甲状腺 上动脉时须紧贴甲状腺侧叶上极。 在内镜甲状腺手术当中，由于视野暴露的，甲 状腺上动脉的显露更加困难。甲状腺上动脉的前支通 常能在甲状腺上极与带状肌彻底分离后显露并且结 扎 将整个甲状腺中下极游离后，将甲状腺向头侧翻 起后可以暴露甲状腺上动脉的后支，在这种暴露的情 况下结扎甲状腺上动脉后支是比较安全的，可以避免 损伤喉上神经外支。这种方法是内镜甲状腺手术中结 扎上动脉的一种特殊、安全的方法。 ３．６ 甲状旁腺与甲状腺之间有一层疏松的筋膜间隙 由于甲状腺和甲状旁腺在胚胎发育学上来源不 同¨１ 。 ，他们之间理论上应该有１个分隔界限 在本 研究中证实了他们之间存在一个疏松的筋膜间隙。我 ０９３—— 们同时还注意到，甲状旁腺位于甲状腺外科被膜之内， 跟文献描述一致＿６］。这些结果提示在内镜甲状腺手术 中保护好甲状旁腺并不是非常，困难的。内镜高清晰、 高放大视野，可以帮助术者识别内镜甲状腺手术中甲 状腺和甲状旁腺的分隔界限。当把甲状腺叶向头侧翻 起时，分离甲状旁腺和甲状腺间隙时，甲状旁腺可以被 完整地保留在甲状腺外科被膜上。 ［６］Ａｂｕ—Ｈｉｊｌｅｈ Ｍ Ｆ，Ｒｏｓｈｉｅｒ Ａ Ｌ，ＡＩ—Ｓｈｂｏｕｌ Ｑ，ｅｔ ａ１． Ｔｔｉｅ ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓ ｌａｙｅｒ ｏｆ ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ ｆａｓｃｉａ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｆｏｒ ｉｔｓ ｗｉｄｅｓｐｒｅａｄ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｂｏｄｙ［Ｊ］．ｓｕｒｇ Ｒａｄｉｏｌ Ａｎａｔ，２００６，２８（６）：６０６— ６１９． ［７］Ｈａｎｋｉｎ Ｍ Ｈ，Ｓｔｏｌｌｅｒ Ｊ Ｌ．Ａ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｐｒｅｓｅｒｖｅ ｎｅｃｋ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ａｎａｔ Ｓｃｉ Ｅｄｕｃ，２００９，２（４）： １８６—１９２． ［８］Ｓａｖｏｌｄｅｌｌｉ Ｃ，Ｃａｓｔｉｌｌｏ Ｌ，Ｇｕｅｖａｒａ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｐｅｄｉｃｌｅｄ ｐｌａｔｙｓｍａ—ｍｙｏｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｆｌａｐ［Ｊ］．Ｒｅｖ Ｓｔｏｍａｔｏｌ Ｃｈｉｒ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃ， ２００８，１０９（２）：９８－１０２． ３．７颈区淋巴结清扫 ” 在清扫颈区淋巴结时，如何避免损伤喉返神 经和甲状旁腺，如何区别颈区淋巴结和胸腺组织 均是难点，尤其是在内镜甲状腺手术中。本研究显示 颈区淋巴结组和胸腺组织均各自有筋膜包裹，因 此，从胸腺组织 、气管和喉返神经上将淋巴结分离下来 比较容易。。 综上所述，相关外科平面和解剖标志，可以更好地 指导外科医生的内镜甲状腺手术。内镜甲状腺手术的 系统解剖学研究，可以为外科医生提供一个清晰的手 术思路，在这些外科平面和解剖标志的帮助下，对于不 同位置、大小的甲状腺肿瘤都可以顺利而安全地切除， 这点对于初学者来说尤为重要。 参考文献 ｃ ｓｕｂｔｏｔａｌ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ［１］ Ｇａｇｎｅｒ Ｍ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉ［９］Ｃｈｏｅ Ｊ Ｈ，Ｋｉｍ Ｓ Ｗ，Ｃｈｕｎｇ Ｋ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ ｕｓｉｎｇ ａ ｎｅｗ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ａｘｉｌｌｏ—ｂｒｅａｓｔ ａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］． Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００７，３１（３）：６０１—６０６． ［１Ｏ］Ｃｈｏ Ｙ Ｕ，Ｐａｒｋ Ｉ Ｊ，Ｃｈｏｉ Ｋ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｇａｓｌｅｓｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ ｖｉａ ａｎ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｈｅｓｔ ｗａｌｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｕｓｉｎｇ ａ ｆｌａｐ－ ｌｉｆｔｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｙｏｎｓｅｉ Ｍｅｄ Ｊ，２００７，４８（３）：４８０—４８７． ［¨］Ｆｌａｍｅｎｔ Ｊ Ｂ，Ｄｅｌａｔｔｒｅ Ｊ Ｆ，Ｐｌｕｏｔ Ｍ．Ａｒｔｅｒｉａｌ ｂｌｏｏｄ ｓｕｐｐｌｙ ｔｏ ｔｈｅ ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｇｌａｎｄｓ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｔｈｙｒｏｉｄ Ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ａｎａｔ，１９８２，３（３）：２７９—２８７． ［１２］Ｈｅｒｒｅｒａ Ｍ Ｆ，Ｇａｍｂｏａ—Ｄｏｍｉｎｇｕｅｚ Ａ．Ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ ｅｍｂｒｙｏｌｏｇｙ， ａｎａｔｏｍｙ，ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ．Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｍ］．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ： Ｓａｕｎｄｅｒｓ Ｐｒｅｓｓ，１９９７：２７７—２８３． ［１３］Ｂｏｔｅｌｈｏ Ｊ Ｂ，Ｃａｒｄｏｓｏ Ｎｅｔｏ Ｊ，ｄｏｓ Ａｎｊｏｓ Ｇ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｂｒａｎｃｈ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｔｈｙｒｏｉｄ ａｒｔｅｒｙ：ａ ｓｔｕｄｙ ｉｎ １０１ ｎｅｒｖｅｓ［Ｊ］．Ｒｅｖ Ｃｏｌ Ｂｒａｓ Ｃｉｒ，２００９，３６（３）：１８７—１９２． ［１４］Ｎａｉｄｏｏ Ｄ，Ｂｏｏｎ Ｊ Ｍ，Ｍｉｅｎｙ Ｃ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｂｒａｎｃｈ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ ｔｏ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｐｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｈｙｐｅｒｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９６，８３（６）：８７５． ［２］ ［３］ Ｈａｓｃｈｅｒ Ｃ Ｓ，Ｃｈｉｏｄｉｎｉ Ｓ，Ｎａｐｏｌｉｔａｎｏ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｉｇｈｔ ｔｈｙｒｏｉｄ ｇｌａｎｄ：ａｎ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ａｎａｔ，２００７，２０（５）： ５１６－５２０． ｔｈｙｒｏｉｄ Ｉｏｂｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９７，１１（８）：８７７． Ｙｅｕｎｇ Ｇ Ｈ，Ｗｏｎｇ Ｈ Ｖｉｄｅｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ：ｔｈｅ ｕｎｃｅｒｔａｉｎ ［１５］Ｂｌｉｓｓ Ｒ Ｄ，Ｇａｕｇｅｒ Ｐ Ｇ，Ｄｅｌｂｒｉｄｇｅ Ｌ Ｗ．Ｓｕｒｇｅｏｆｆｓ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅ ｔｈｙｒｏｉｄ ｇｌａｎｄ：ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｎａｔｏｍｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｐａｔｈ ｔｏ ｐｒａｃｔｉｃａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ａｓｉａｎ Ｊ ｓｕｒｇ，２００３，２６（３）：１３３—１３８． ａ１．Ｖｉｄｅｏ￣ａｓｓｉｓｔｅｄ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ［４］ Ｙｅｈ Ｔ Ｓ，Ｊａｎ Ｙ Ｙ。Ｈｓｕ Ｂ Ｒ，ｅｔ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０００，２４（８）：８９１—８９７． ［１６］ＭｃＣｏｕｌ Ｅ Ｄ，ｄｅ Ｖｒｉｅｓ Ｅ Ｊ．Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｌｉｎｇｕａｌ ｔｈｙｒｏｉｄ ａｎｄ ｕｎｄｅｓｃｅｎｄｅｄ ｔｈｙｒｏｇｌｏｓｓａｌ ｄｕｃｔ ｔｈｙｒｏｉｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｏｒｔｈｏｔｏｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄ ｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０００，１８０（２）：８２—８５． ［５］ Ｋｉｔａｎｏ Ｈ，Ｆｕｊｉｍｕｒａ Ｍ，Ｋｉｎｏｓｈｉｔａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｈｙｒｏｉｄ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｉｎ １ｉｅｕ ｏｆ ｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００２，１６（１）：８８—９１． ｇｌａｎｄ［Ｊ］．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，２００９，１１９（１０）：１９３７—１９４０． （编辑：张志英） 解剖学杂志２０１３年第３６卷第６期 腓骨短肌多止点变异一例 翟雪佳 马建军。△ 王 可。 欧 洋 （新乡医学院，１本科２０１１级临床医学与医学技术类专业，２人体解剖学实验室， ３三全学院本科２０１１级临床医学专业，４本科２０１０级临床医学专业，新乡４５３００３） 笔者在制作１例成年男性左下肢肌标本中，发现其腓骨短 肌于跟骨外侧多一止点，该变异较少见，为积累国人解剖学资 料，现报道如下。 该男尸左下肢的腓骨短肌起点及走行正常，其在外踝水平 面上方２２．１０ ｍｍ处发出一短头。该短头与腓骨短肌外侧缘成 １５。，其止点与跟骨结节在同一水平面上相距４Ｏ．００ ｍｍ。该短 头最宽处７．２４ｍｍ，最窄处２．２０ ｍｒｌｌ，最厚处２．３８ ｍｍ，最薄处 １．１４ｍｍ。 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—１６３３．２０１３．０６．０４６ 第１作者Ｅ－ｍａｉｌ：２８５２２５４８５＠ｑｑ．ｃｏｒｎ △通讯作者，１０６５６１７９２０＠ｑｑ．ｃｏｒｎ Ｌ 查１Ｏ年文献，该变异较为罕见，临床上在进行踝关节外侧 直切口手术中应注意此变异的存在，以免术中伤及。 － 收稿日期：２０１３—０３—２８；修回日期：２０１３—０８—０５ （编辑：黄会龙） １０９４・－－——
