世界最新医学信息文摘２０１３年第１３卷第ｌ４期 ・３３７ 药事管理・ 人血白蛋白的临床不合理应用分析 （伊犁州友谊医院，伊犁８３５０００） 沙尼娅・吾马尔，张群 摘要：我国在人血白蛋白临床使用上仍存在许多不合理现象。通过对我院２０１２年６至１２月应用过人血白蛋白的住院 患者进行调查，总结本院人血白蛋白使用中存在的问题，并结合人血白蛋白使用说明书和美国ＵＨＣ制定的“人血白蛋 白使用指南”进行现状分析，规范本院白蛋白临床使用标准，加强本院人血白蛋白的合理应用管理。 关键词：人血白蛋白；临床应用；分析总结 中图分类号：Ｒ９６９．３ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—３１４１．２０１３．１４．２６６ ０引言 我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”，临床滥用现 象相当普遍。今年我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此 规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性。通过对我 院２０１２年６至ｌ２月应用过人血白蛋白的住院患者进行调查， 共２７个临床科室涉及１２类疾病使用人血白蛋白。用量较 大的主要是危重患者，占总用量４６．９４％；在个人用量分布 方面，以使用１０～２０ｇ的患者最多；用药理由以低蛋白血 症所占比例最大，达５３．０８％；使用人血白蛋白前患者血清 白蛋白分布主要集中在２１～３０ ｇ・Ｌ 范围内，占４３．６ｌ％。 现就我院白蛋白临床应用存在的不合理现象总结如下： １ 白蛋白临床应用不合理现象 １．１ 白蛋白作为营养制剂 营养不良在手术和创伤病人中非常普遍，此类病人往往 伴有不同程度的低蛋白血症。目前，临床上应用白蛋白的 误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养 不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。 事实上，外科病人术后处于高代谢状态，表现为蛋白分 解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡。另一 方面，外科手术创伤早期，机体存在全身性炎性反应，大量 的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，毛细 血管内皮细胞间隙增大，通透性增加，产生全身毛细血管渗 漏综合征ｆＳＣＬＳ），部分白蛋白渗漏到组织问隙中，导致术后 早期的低蛋白血症。因此，外科手术病人术后早期的低蛋白 血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。 此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状 况，其原因可能为：①外源性蛋白质进入人体后，首先水解 为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各 种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，是由组 织细胞自身来合成的，因此外源无法提供。白蛋白的分解 产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，故营养价值低；② 从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当，白蛋 白的半衰期约为２１天，人体仅能利用降解生成的氨基酸， 而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用；③输注外源性 白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组 织器官蛋白质合成不足的问题。 血浆白蛋白水平降低只是一个现象，从营养角度看，它 的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此，要改 善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应 该从根本上解决营养不良的问题，应该提供合适的能量和 营养底物。营养底物中，氮的供给应选择平衡型的氨基酸 制剂，而非白蛋白…。 １．２促进伤口愈合 传统观点认为，即使对手术后病人进行肠外营养支持 时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少 术后组织水肿，促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观 点影响，目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白，这 是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上，循 证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水 平，但并没有改善病人原发病的治疗效果，也不能减少并 发症的发生率或改善临床预后ｒ２］。由于目前医用白蛋白的来 源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成，当 前我国血源紧张，所以自蛋白价格昂贵，术后输注白蛋白 不仅加重了患者的经济负担，也增加了社会的负担。因此， 常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐 的。 １．３提高机体免疫力 临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身 剂”，用于提高机体免疫抵抗力，这就更错误了。因为白蛋 白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分ｆ如制剂 中的微量Ｏ／．一１酸性糖蛋白）反而可使机体免疫力下降。此外 给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自 身自蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并可使循环负荷过 重、血钠增高等副作用。白蛋白制剂中的若干生理活性物质， 如微量内毒素、血管舒缓素可能发生作用，使人出现血压 下降、休克等循环紊乱，甚至有可能引起免疫力功能下降。 偶尔可出现小寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等 症状 。 １．４白蛋白用于体液治疗 液体治疗是外科基本问题，特别是在手术后早期或外科 危重病人，其目的是维持血流动力学稳定，维持充足的体 循环和微循环，保证良好的组织灌注和氧供，维持水、电解 质和酸碱平衡。目前，临床上许多医生将白蛋白用作一线 容量扩充剂用于体液治疗。 正常情况下，决定组织间液流向的最重要因素是毛细 血管壁两侧的胶体渗透压差，而不是血清中的白蛋白浓度。 临床上在低蛋白血症、低血容量休克和手术后病人中使用 白蛋白治疗的基本原理也是在于希望通过增加毛细血管壁 两侧的胶体渗透压差而增加组织间隙内的液体重吸收回血 液循环，从而减轻组织水肿。 然而，在病理情况下，如休克、严重烧伤、大手术后等， 由于组织细胞的直接损伤或者全身的炎症介质作用，毛细 血管的通透性大大增加，因此从毛细血管中渗出到组织间 隙的液体以及血浆蛋白将大量增加。血浆蛋白的渗出将增 加组织间液的胶体渗透压，进而导致更多的血浆成分渗出 到组织间隙，加重组织水肿，造成局部微循环障碍，组织 缺氧，在临床上可导致不同的并发症。在这种病理情况下， 静脉输注白蛋白并不能像在生理情况下那样可以在血液循 环内维持循环容量。相反地，由于毛细血管通透性的增加， 输入的白蛋白可能会渗漏到组织间隙，加重组织水肿。美国 ＵＨＣ制定的“指南”提到，对一些危重患者，如休克、严 ３３８ 世界最新医学信息文摘２０１３年第ｌ３卷第１４期 呼吸窘迫综合征，白蛋白与利尿剂联合应用，可使肺组织 间隙液体吸收回血管，消除肺水肿以改善其临床症状；④ 肝功能严重受损（肝功能不全失代偿期），重度的低白蛋白血 症（血清白蛋白＜２０ ｇ／Ｌ），或由于严重低白蛋白血症、大量 腹水影响心血管功能时；⑤某些血液置换治疗、肾透析或 体外循环手术患者。临床医师应该根据现有的证据，结合 病人的具体情况，严格自蛋白的使用范围。另外，在 当今医疗改革、血源紧张的背景下，药品花费过高对病人、 医师都是负担。白蛋白制剂的使用，可以避免医药资 源的浪费，也可以保护医患双方的利益。 重烧伤、大手术后等，晶体液均为首选或第一线药物，而 人血白蛋白仅为第２选或列在晶体液和非蛋白胶体液后的 备选药物。 １．５ 用于恶性肿瘤患者 肿瘤病情恶化必然并发低蛋白血症，为改善营养状况， 应从食物中得到补充或从中心静脉补充高能输液和氨基酸 注射液【３］。以人血白蛋白制剂作为营养补充剂没有意义，反 而会抑制肝脏合成蛋白质。只有在出现腹水或胸腔积水而 影响抗癌药疗效时，可考虑短期给予人血白蛋白。 ２小结 为加强人血白蛋白的合理临床应用及缓解白蛋白货源紧 缺情况，我院实行临床应用人血白蛋白审批制，并规范了 本院白蛋白使用标准。规定以下情况输注白蛋白：①严重感 染、急性低血容量（如手术失血、创伤出血），或没有其他胶 体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时；② 烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克，一般烧伤 后２４ ｈ以内使用晶体液，而２４ ｈ后可应用白蛋白；③成人 参考文献 ［１］陈琳，张恩娟．第三军医大学新桥医院人血白蛋白临床应用分析 ［ＪＪ．药学服务与研究，２０１０，１０（２）：１４９—１５１． ［２］李有柱．人血白蛋白与胃肠外科疾病ｆＪ１＿广东医学，２００９，３０（１）： ４－５． ［３］吕慧怡，范青，于健，等．危重患者应用人血白蛋白的医学评价［ｊ］． 医学与哲学（临床决策论坛版），２００８，２９㈤：５０—５１． （上接第５３６页） 方式【６１，同时，在１３５名学生当中，希望开设突发灾难应对 情景教学方法的人数占８４％，以绝对优势证明了情景教学方 法应用于护生突发灾难教育的必需性和重要性。研究的下 步进展是在情景教学开展方式方法上取得更优良精简的 路线，并且努力做到设计情景教学方法更贴近生活，更贴 近护理本科生的专业领域，更符合医学生培养要求。 一套科学、完整、高效的救援体系 ”，更加要呼吁相关部门 尽快完善灾难医学，灾难护理各个层次的教育方式和方法， 医学灾难教育利国利民，是放在我们面前教育面前的重要 任务。 一参考文献 ［１］冯俊杰．将灾难教育引进体育课堂叽Ｐｏｐｕｌａｒ Ｓｃｉｅｎｃｅ，２００９，９： ７８． ４．２在医学生中开展灾难情景教学法的方案 ４．２．１引入导学，引导学生自行组成灾难事故演习队列， 激发医学生创新意识，运用生理学，心理学，解剖学，内 外科护理学等基础学科构建针对不同灾难的防灾演习。 ４．２．２教师根据文献查新等方法设计教案，针对地震， 火灾，泥石流等不同灾害，并结合医学生自救与互救特点， 完善教案。根据情景教学法的教学宗旨设计教学讲义。 ［２ 黎檀实，２］黄志强．加强我国紧急医疗服务体系应对重大灾难事件 的研究『Ｊ１．中国危重病急救医学，２００３，１５（１２）：７０９． ［３】王燕萍，艾学云．情景教学法在急救护理技能操作教学中的运用 ［Ｊ】．ＣＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＭＡＮＡＧＥＭＥＮＴ，２００６，０９． ［４］．［５］黄晓林．情境体验式教学模式的构建及实施策略探究［Ｊ】．常州 信息职业技术学院学报，２００７，０６，６（３）：７７． ４．２．３编写医学生灾难教育防灾手册，发放至各个班 级，以呼吁防灾教育的实施和相关部门的支持，鼓励相关 研究进展特别是对于医学生在灾难教育的创新研究。 综上所述，反思我国灾难护理教育现状，应尽快建立 ［６］沈军．澳大利亚福林德斯大学护理情景教学介绍［Ｊ］．ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ，Ｊｕｌｙ，２０１０，ｖＯＬ．２４ Ｎｏ．７Ｂ：１８７８． ［７］张琳，李亚洁．灾难护理学教育现状及其继续教育培训体系的构 建探讨［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＮｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ），Ｊｕｎｅ，２０１ ｌ，Ｖｏ１．１８ Ｎｏ６Ｂ一１ １． （上接第３５９页） 而国内的考试内容过于简单，只涉及四门课程，执业药师 在平时的工作中不能结合患者的具体情况给与正确的用药 指导，难以胜任工作。 综上所述，药品分类管理是大势所趋，势在必行，是确 保人民用药安全的基本保证，我们期待早日将药品分类管 理工作落到实处，确保人民用药安全有效。 床合理用药杂志，２００９，２（１２）：８１． ［２】周戈耀，朱昌蒽，李宁秀．我国零售药店实行药品分类管理的影响 因素分析【ＪＪ．华东经济管理，２０１０，２４（３）：７１—７５． ［３］旋桂香，杨育辉，麦焕章等．医院门诊药房药品差错原因与防范措 施探讨［Ｊ］．临床合理用药杂志，２０１２，５（８）：２９～５９． ［４】杨世华．从药品的不良反应角度探讨如何加强医院药物管［Ｊ】．中 国卫生产业，２０１２，５（３ｏ１：１６１． 参考文献 ［１］张颖丽．药品分类管理制度实施中遇到的问题及对策探讨『Ｊ］．临
