荔波县小七孔镇中心卫生院
自带药品知情同意书
为保证患者用药安全，对自带药品到我院使用的患者作如下知情告知：
1. 患者自带药品到我院使用，患方必须自愿签署《自带药品知情同意书》，并作出书面保证。
2. 患者由外院自带药品使用，应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。我院严格按照规范操作流程予以治疗，用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 3. 以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买证明和药品说明书者。
（2）拒绝开具我院治疗单和签署《输液知情同意书》者。 （3） 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
患者姓名： 性别： 年龄：岁 身份证号码：诊断： 荨麻疹 药品名称 生产厂家 批号 批准文号 规格 使用方法 药品来源 我申请并同意医院为我进行自带药品输液（或肌肉注射）治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
（请患者/家属在下方横线上复写以上一句话)
患者（或家属）签名： 联系电话：
时间： 年 月 日 时 分
告知医生：
