小学生心理健康评定量表

学生概况表（教师用）

姓名： 性别： 年龄： 学校： 班级： 是否班、队干部： 学习成绩（好、中、差）： 是否留级：

填表日期 评定人 指导语： wangyu0911

一、这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子或学生的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以评定。

二、在您正式评定之前，请将答卷纸（家长用、班主任用两种）正文前有关儿童概况或学生概况的项目填好，注意不要遗漏。

三、请您仔细阅读量表中的每一道题目，然后根据您对孩子或学生的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号右面，按照“经常、偶尔、没有”三个等级打勾（∨）

例如，量表中第59题的题目内容是“咬指甲”，你的孩子或学生

经常出现这种情况，那么就请您在答卷纸第59题右边“经常”一栏下面的括号里打勾∨。余此类推。

四、量表的评定工作完成以后，请您在答案纸右上角的相应栏目里添上评定日期和您的姓名。

A 尔 没有

1．不能正确认识字母或拼读音节。 （ 2．不能正确辨认汉字。 （ 3．不懂得数的大小和序列关系。 （ 4．计算困难。 （5．绘画时定位不准，涂色不合规范。 （ 6．图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。 （ 7．一提起学习即心烦意乱。 （8．课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。（9．不能按时交作业或作业质量差。 （10．考试不及格。 （ B

11．遇到一点小事也担忧。 （ 12．心神不定，坐立不安。 （ 13．食欲不振，心慌气促。 （14．头痛、失眠、汗多、尿频。 经常 （ ） （） （ ） （ （ ） （） （ ） （） （ ） （） （ ） （） （ ） （） （ ） （） （ ） （） （ ） （） （ ） （） （ ） （） （ ） （（ ） （ 偶） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）

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15．害怕上学，多方逃避。 （ ） （ ） （ ） 16．不敢独自出家门。 （ ） （ ） （ ） 17．一人独处时恐慌害怕。 （ ） （ ） （ ） 18．无缘无故地闷闷不乐。 （ ） （ ） （ ） 19．精力下降，活动减少。 20．受到重大刺激不激动、不流泪。C

21．心胸狭窄，猜疑。 22．依赖他人。 23．嫉妒他人。 24．胆怯，害羞。 25．自卑、自责。 26．遇事犹豫不决。 27．固执、任性。 28．容易发火。 29．孤僻、不合群。 30．与人对立。 （ ） D

31．交新朋友困难。 32．在集体场合适应困难。 （ ） （ ） （ （ ） （ （ ） （ （ ） （ （ ） （ （ ） （ （ ） （ ） （ （ ） （ （ ） （ （ （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） （ ）

（）（） （）33．自我中心，不遵守集体规则。 （ ） （ ） （ ） 34．不能融洽地与同学相处。 （ ） （ ） （ ） 35．与教师或家长发生冲突。 （ ） （ ） （ ） 36．被别人误解后耿耿于怀。 （ ） （ ） （ ） 37．不能和常人一样地与异性交往。 （ ） （ ） （ ） 38．受到挫折后反应过分强烈或压抑。 （ 39．容易闯祸。 （ 40．面对新环境（迁居、转学等）适应困难。（ E

41．骂人。 （ 42．搞恶作剧。 （ 43．起哄，无理取闹。 （ 44．打架斗殴。 （ 45．故意破坏。 （ 46．考试作弊。 （ 47．说谎。 （ 48．偷盗。 （ 49．逃学。 （ 50．离家出走。 （ F

51．习惯性眨眼。 （52．习惯性皱眉或皱额。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （） （ ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ） ） （ ）

53．习惯性努嘴或嗅鼻。 （ ） （ ） （ ） 54．习惯性点头或摇头。 （ ） （ ） （ ） 55．习惯性吞咽或打呃。 （ ） （ ） （ ） 56．习惯性咳嗽。 （ ） （ ） （ ） 57．习惯性耸肩。 （ ） （ ） （ ） 58．吸吮手指、嘴嚼衣服或其他物品。 （ ） （ ） （ ） 59．咬指甲。 （ ） （ ） （ ） 60．吸烟或饮酒。 （ ） （ ） （ ） G

61．反复数课本或其他图书上人物的数目。（ ） （ ） （ ） 62．反复检查作业是否作对了。 （ ） （ ） （ ） 63．睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。

（ ） （ ）

（ ）

．一天洗手十几次，每次持续十几分钟。 （ ） （ ） （ ） 65．注意力不集中，做事有头无尾。 （ ） （ ） （ ） 66．上课时小动作多，干扰他人。 （ ） （ ） （ ） 67．不合场合，特别好动。 （ ） （ ） （ ） 68．做作业时边做边玩。 （ ） （ ） （ ） 69．好冲动、行动鲁莽。 （ ） （ ） （ ） 70．不知危险，好伤人或自伤。 （ ） （ ） （ ） H

71．尿床。 （ ） （ ） （ ） 72．口吃。 （ ） （ ） （ ） 73．好沉默不语，甚至长时间一言不发。 （ ） （ ） （ ） 74．入睡困难。 （ ） （ ） （ ） 75．睡觉不安稳，好讲梦话。 （ ） （ ） （ ） 76．睡觉时好磨牙。 （ ） （ ） （ ） 77．睡觉中突然哭喊、惊叫。 （ ） （ ） （ ） 78．睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆。 （ ） （ ） （ ） 79．厌食、偏食或拒食。 （ ） （ ） （ ） 80．身体无病却反复呕吐。 （ ） （ ） （ ）

计分方法与结果解释：

1. 《小学生心理健康评定量表》采用三点计分模式，即选择“没有”计0分，选择“偶尔”计1分，选择“经常”计2分。

2. 将各个分量表项目的分数分别累加，即可得到量表的合计分数。

3. 若一个量表的合计分数达到10分或10分以上，一般可以认为存在该方面的心理健康问题。

分量表 A B C D 得分 E F G H 总表