史堡董道 ！ 堂 皇± １０年１２月第４卷第６期Ｃｈｉｎ Ａｒｃｈ Ｇｅｎ Ｓｎｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖｄ ４，Ｎｏ．６ ・・６３・ 讲座与综述・ 术后肠梗阻（肠麻痹）的病因与预防 袁凯涛石汉平 术后肠梗阻（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｌｅｕｓ，ＰＯＩ）临床又称 为术后肠麻痹，是指腹部或非腹部手术后因胃肠道 动力改变，不能有效传输胃肠道内容物，患者主要表 现为恶心、呕吐、腹胀和排气排便延迟【ｌ＿，是术后肠道 协调运动的暂时中断。早在１９０６年Ｃａｎｎｏｎ和 Ｍｕｒｐｈｙ就对其首次定义，并认为该病是手术创伤打 击后不可避免的『２＿。现今ＰＯＩ的定义是：因肠道动力 障碍胃肠道内气体和液体蓄积导致肠内气体传输变 缓和术后排便延迟，是指胃肠道动力的功能性改变， 不同于机械眭肠道梗阻。ＰＯＩ的持续时间也是肠道 功能恢复的时间，是决定术后患者（尤其是腹部术后 患者）住院时间长短的主要因素之一。研究显示，美 国４０％行开腹手术的患者ＰＯＩ持续时间超过５ ｄ， 美国每年用于预防和治疗ＰＯＩ的花费总额为７亿５ 千万美元。英国每张床位每天的平均花费是３８８美 元，如果全英国所有患者的住院时问都缩短１ ｄ，将 节省１２００万美元的医疗开支ｌ ３ｌ。因此，采用各种措 施缩短ＰＯＩ的持续时间将有效地节省医疗资源。本文 将对ＰＯＩ的病因研究与预防治疗做一简要综述如下。 一、病因 术后胃肠道功能最先恢复的是小肠，术后数小 时内即可蠕动；其次是胃，约２４～４８ ｈ；最后恢复功能 的是结肠，约４８～７２ ｈ，因此ＰＯＩ主要发生在结肠＿ｌ‘４ｊ］。 术后胃肠道各段仍有蠕动，但蠕动不规律、不协调， 使得肠道功能暂时缺失，其原因复杂，是以下多种因 素共同作用的结果。 １．神经系统：共有３种神经系统控制胃肠道的 运动：副交感神经系统（ｐａｒａｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓ— ｔｅｍ，ＰＮＳ）、交感神经系统（ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓ— ｔｅｍ，ＳＮＳ）、肠道内在神经系统（ｉｎｔｒｉｎｓｉｃ ｎｅ￣ｚｏｕｓ ｓｙｓ— ｔｅｍ，ＩＮＳ）。ＰＮＳ兴奋可以使肠道蠕动增加，而ＳＮＳ 兴奋可以抑制肠道蠕动。术后ＳＮＳ兴奋性升高占主 导作用，抑制了胃肠道的蠕动。术后神经反射对胃肠 道动力的抑制被认为是引起ＰＯＩ的主要原因之一。 ＩＮＳ是指消化道的壁内神经丛，包括肌问神经丛和 黏膜下神经丛，有感觉、中间和运动神经元，彼此交 织成网。黏膜下神经丛主要调节消化道腺体和内分 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—０７９３．２０１０．０６．０２４ 作者单位：５１００８０广州，中山大学附属第一医院胃肠外科 泌细胞的分泌，肠内物质的吸收及局部血流的控制； 肌间神经丛主要支配平滑肌细胞，参与对消化道运 动的控制。结肠和小肠的ＩＮＳ不同，结肠平滑肌之间 缺乏如小肠平滑肌之间的紧密连接，不能如合胞体 样协调活动。因此结肠细胞的收缩更依赖于外部神 经调节。术后禁食时，结肠内在神经系统激发的移动 复合波（ｍｉｇｒａｔｉｎｇ ｍｏｔｏｒ ｃｏｍｐｌｅｘｅｓ，ＭＭＣ）频率较低， 只能由外在神经系统和神经递质的刺激才能恢复功 能，且ＭＭＣ只能激发蠕动，不能使各部分蠕动协 调，所以结肠功能恢复最慢。 ２．炎症因子、神经递质和激素：手术操作引起的 组织创伤和机体免疫水平的变化使位于胃肠道肌层 的中性粒细胞被激活，释放大量炎症因子并通过血 液循环招募远处的白细胞。炎症因子造成肠壁水肿 并使肠道的蠕动能力下降［６１。Ｓｃｈｗａｒｚ等 发现对实验 鼠行开腹术和肠道手术操作后，巨噬细胞和部分肠道 神经元诱导的环氧化酶２（ｃｙｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ一２，ＣＯＸ一２） 信使ＲＮＡ和蛋白的表达水平都显著增高，腹腔内和 血液循环中ＣＯＸ一２水平的升高最终导致肠道环形 肌收缩力下降。血管、活．１生肠肽可以使胃胆碱能受体 的抑制性冲动传人增多，导致胃窦、幽门的活动减 弱。ＮＯ是胃肠道主要的抑制性胆碱能受体，以复合 物的形式发挥抑制肠道蠕动作用。Ｐ物质同样有抑 制肠道蠕动的作用，动物实验研究显示外周注射血 管活性肠肽、Ｐ物质和Ｎ这３种化合物的抑制剂可 以改善术后胃肠道的蠕动能力１８］。术后患者体内会 产生的内源性阿片类物质通过 受体作用延迟胃 的排空并使肠道平滑肌的收缩能力下降。手术操作 会引起某些激素水平发生变化，影响胃肠道功能的 恢复。体内促胃动素水平与ＭＭＣ的发生频率有密切 的关系，术后促胃动素水平显著降低，因此ＭＭＣ的发 生频率降低。研究显示经外周血注射促肾上腺素释放 激素（ｃＲＦ）可以引起胃的排空延迟和蠕动下降，而手 术应激后患者体内ＣＲＦ水平升高使胃排空延迟。 ３．麻醉镇痛剂：多种麻醉剂通过神经系统对肠道 蠕动发挥不同程度的抑制作用 。结肠部位细胞间紧 密连接少，主要受外部神经，所以麻醉剂对结肠 的抑制作用更明显。阿托品、等麻醉剂使胃排 空延迟，增加患者术后恶心、呕吐的风险。阿片类镇痛 ０１０，Ｖｏ１４，Ｎｏ．６ ｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２中华普通外科学文献（电子版）２０ｔ０年１２月第４卷第６期ＣｈｉｎＡｒｃｈＧｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｔｅｃｔｒｏ——药抑制肠道的蠕动，研究发现，结肠切除术后吗啡的用 量和肠呜音、肠道排气、排便的时间有显著相关性，吗 啡用量越大，患者术后肠道功能恢复的时间越长。 二、药物治疗 １．交感神经阻滞剂和拟副交感神经药：ＰＯＩ的发 生与术后ＳＮＳ兴奋占主导地位有关，因此交感神经 阻滞剂是最早应用于治疗ＰＯＩ的药物之一。然而，随 机对照研究结果显示交感神经阻滞剂对ＰＯＩ的改善 并无作用，继而学者希望通过使用拟副交感神经药 药物治疗ＰＯＩ的研究与应用［１３］。 ６．ａｌｖｉｍｏｐａｎ：２００８年美国ＦＤＡ批准Ａｄｏｌｏｒ公 司和葛兰素史克公司开发的ａｌｖｉｍｏｐａｎ（Ｅｎｔｅｒｅｇ）上 市，用于帮助肠切除术后患者早期恢复胃肠道功能。 该药可以阻断抑制胃肠道运动的阿片类药物的周围 作用，竞争性结合于胃肠道的 类阿片受体。 ＴａｇｕｃｈｉＥ ４】于２００１年首次报道了应用该药的Ⅲ期临 床研究，该研究发现ａｌｖｉｍｏｐａｎ显著缩短患者ＰＯＩ 时间和术后住院时间。此后，有关ａｌｖｉｍｏｐａｎ的临床 来拮抗术后ＳＮＳ兴奋。新斯的明是一种有拟副交感 神经作用的胆碱酯酶抑制剂，研究发现此药可以增 加结肠的蠕动性，但对胃肠道其他部分作用甚微。研 究发现新斯的明单一药物对ＰＯＩ的治疗无效。 ２．甲氧氯普胺：临床常用的有拟胆碱和多巴胺 能作用的止吐药，可以通过多种机制促进胃蠕动。此 药作用仅限于前肠，主要促进胃排空，对食管和小肠 蠕动的促进作用较小。甲氧氯普胺对结肠无作用，而 结肠是ＰＯＩ的主要部位，因此许多研究也证实了该 药并不能缩短ＰＯＩ的持续时间㈣。 ３．５一羟色胺受体激动剂：西沙必利是一种５一 羟色胺受体激动剂，有促进食管、胃、空肠和结肠蠕 动的作用。在美国上市之初，曾被认为是治疗ＰＯＩ 最有前途的药物。研究证实该药可以减少ＰＯＩ的发 生，但后续研究报告了该药有引发心率失常，特别是 尖端扭转室上型心动过速的副作用导致此药的退 市。而其他的５一羟色胺受体激动剂多应用于炎症 性肠病，未见治疗ＰＯＩ的大样本研究报道。 ４．红霉素：红霉素是大环内酯类抗生素，也是促 胃动素受体激动剂。体内促胃动素的浓度高低与胃 肠道ＭＭＣ的发生频率有关，促胃动素浓度升高可 以促进胃肠道平滑肌的收缩。为了探讨红霉素对 ＰＯＩ有无治疗作用，Ｓｍｉｔｈ等…憎进行过一项前瞻性 研究，研究共纳入１３４名行开腹结直肠癌手术患者， 试验组术后每６ ｈ静脉注射２００ ｍｇ红霉素。结果发 现与安慰剂组相比，两组患者的术后首次排便时间 和术后住院时间元显著差异。Ｔｒａｕｔ等 经过Ｍｅｔａ分 析后认为红霉素对于缩短ＰＯＩ无治疗作用。 ５．非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）和ＣＯＸ一２抑制 剂：前列腺素在炎症反应中处于重要地位，因此 ＮＳＡＩＤｓ和ＣＯＸ一２抑制剂类药物被认为可以减轻手 术操作造成的肠壁炎症反应，改善胃肠道的蠕动。多 项研究证实这两类药都可以减少术后阿片类镇痛剂 的用量，降低患者术后疼痛指数，术后镇痛效果好。 少数几个小样本研究结果显示ＣＯＸ一２抑制剂能减 少结肠ＰＯＩ的发生，缩短患者住院时间，但ＣＯＸ一２ 抑制剂类药物可能引发心血管负性事件了此类 研究被陆续报道Ｉ１ 目，Ｓｅｎａｇｏｒｅ等 对５个ａｌｖｉｍｏｐａｎ Ⅲ期临床实验进行Ｍｅｔａ分析发现，应用１２ ｍｇ的 ａｌｖｉｍｏｐａｎ可以缩短术后肠道功能恢复时间、术后首 次排便时间和术后住院时间，患者出现恶心、呕吐的 情况更少。目前，ａｌｖｉｍｏｐａｎ作为美国ＦＤＡ唯一批准 的用于腹部术后肠道功能恢复的药物，多项大型随 机对照的Ⅲ期临床试验已证实其临床应用的安全陛 和有效性，行开腹肠切除术且使用自控镇痛（ＰＣＡ） 的患者可从中受益。 三、非药物治疗 １．胃肠减压：胃肠减压作为经验性治疗被几代 外科医生所推崇，认为胃肠减压不仅可以加速ＰＯＩ 的缓解，还可以减少感染和吻合口瘘等并发症的发 生。近年研究结果显示胃肠减压可以降低术后患者 腹胀和呕吐的发生率，但并不能加速ＰＯＩ的缓解， 且术后常规应用时，部分患者发生误吸和肺炎等并 发症［２ｏ－２ 。目前除胃、十二指肠手术以及术后患者出 现严重呕吐和腹胀须行胃肠减压外，其他腹部手术 后已不推荐常规应用。 ２．早期下床活动：术后早期下床活动有刺激胃 肠道蠕动，减少其他并发症发生等多种益处，但目前 仍没有研究数据能够证明增加术后早期下床活动量 可以缩短ＰＯＩ的持续时间，对健康志愿者的研究发 现增加体育运动并不能促进结肠蠕动。术后及早下 床活动可以减少术后并发症的发生，但过度行走对 于ＰＯＩ的治疗无效㈣。 ３．早期喂养：传统观念认为术后早期应严格禁 食，使肠道“休息”才能利于肠道功能恢复。但近几年 研究发现术后早期施行肠内营养能够缩短术后肠道 功能恢复的时间 。早期喂养不但可以刺激胃肠 道神经反射，使胃肠道的推进协调，还能刺激多种神 经激素的释放，促进胃肠道蠕动。Ｎｇ等【２６】通过Ｍｅｔａ 分析后认为结直肠术后早期进行肠内营养是安全、 可耐受的，可以缩短患者ＰＯＩ的持续时间，缩短患 者术后住院时间。 ４．咀嚼口香糖：术后咀嚼口香糖是一种对消化 头期分泌相有刺激作用的假饲方法，此过程能促进 董 ！ 文 电 子版）２０１０￣１２）３第４卷第６期Ｃｈｉｎ Ａｒｃｈ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｄｅｃｅｍｈｅｒ ２０１０，Ｖｏｌ ４，Ｎｏ．６ 多种神经激素的释放、胃肠道蠕动和腺体分泌（唾液 腺、胃部腺体等）。Ｖ ｄ ｓｑｕｅｚ等 通过Ｍｅｔａ分析评价 了术后咀嚼口香糖在择期结直肠切除患者ＰＯＩ的 治疗中的作用，发现术后咀嚼口香糖可以缩短术后 患者排气排便的时间，缩短患者住院时间，推荐作为 结直肠术后的规范化治疗措施。 ５．硬膜外止痛：硬膜外止痛法可以阻断胃肠道 等【３ 研究发现腹腔镜术后患者比开腹术后患者体内 炎症因子的水平要低。动物实验和临床研究显示，腹 腔镜结肠切除与开腹结肠切除相比，前者ＰＯＩ的持 续时间显著缩短。腹腔镜技术的迅猛发展，使得目前 大部分腹部手术都可以在腔镜下完成，把手术操作 对机体的创伤程度降到最低，缩短术后患者恢复时 问。因此，在严格掌握适应证的前提下，应尽可能地 采用腹腔镜手术。 四、结论 ＰＯＩ因其发病机制复杂，目前仍是临床上较为 棘手的问题之一。上述任何单一药物或治疗措施都 传人神经和传出神经抑制性反射，并增加内脏血流㈣。 项Ｍｅｔａ分析结果显示腹部手术患者行硬膜外注 一射局部术后胃肠道功能恢复的平均时间是 ２４ ｈ，而行硬膜外或全身阿片类麻醉的患者术后胃 肠道功能恢复的平均时间是３７ ｈ 。硬膜外止痛法 发挥作用时，导管尖端必须向足端且位于Ｔ８～１０脊 髓神经平面，若位于腰椎脊髓神经平面时，对腹部手 术镇痛作用较差 。胸廓部硬膜外注射局部 与静脉注射相同相比可以减轻术后应激反 不能起到显著的预防和治疗作用，因此提倡综合治 疗的方法。比如术后第１天及早移除鼻胃管、下床活 动，采用硬膜外注射局部镇痛、咀嚼口香糖、 应用ａｌｖｉｍｏｐａｎ等新型药物多种方法的综合应用可 以取到较好的效果。综合治疗以缩短患者术后肠道 功能的恢复也是快速康复外科（ｆａｓｔ—ｔｒａｃｋ ｓｕｒｇｅｒｙ）内 容的一部分，能够有效缩短患者术后恢复的时间，减 少术后住院天数，提高医疗资源的合理利用率。 （本文参考文献见光盘） （收稿日期：２０１０—０３—１１） 应，减少体内细胞因子的产生，获得术后更好的止痛 效果，从而减少阿片类镇痛剂用量，缩短术后肠道功 能恢复的时间 。但若术中单单采用此方法麻醉效 果往往不能令人满意。 ６．腹腔镜技术：近年来，腹腔镜技术因其微创、 患者术后恢复快等优点在临床上广泛应用。Ｌｅｕｎｇ （本文编辑：姚亚楠） 袁凯涛，石汉平．术后肠梗阻的病因与预防［Ｊ／ＣＤ］．中华普通外科学文献：电子版，２０１０，４（６）：５８８—５９１ ・循证医学－ 扩大的胰十二指肠切除联合血管 切除术治疗胰腺癌 时建陈强谱编译 Ｃｈｕａ ＴＣ，Ｓａｘｅｎａ Ａ．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎ— ｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２０１０，１４（９）：１４４２—１４５２． 目前胰腺癌的有效治疗策略是彻底地手术切除 联合辅助化疗或放疗。随机临床试验报道单纯手术 患者中位生存期约为１８个月，手术后联合吉西他滨 辅助化疗患者中位生存期约为２２个月。术后同步放 分别为２５个月和１９个月。虽然这些治疗方案在总 生存率方面差异无统计学意义，但可能会延迟复发 时间。另外，对显微镜下切缘阳性（Ｒ１）患者的治疗 有一定价值。ｘｅｒｉｃ瘤无法切除的局限性晚期胰腺癌 的患者，吉西他滨联合奥沙利铂的ＧＥＲＣＯＲ和 ＧＩＳＣＡＤ三期试验评估表明他们的中位生存期为９ 个月。２００１—０１ ＦＦＣＤ／ＳＦＲＯ研究指出，给予放化疗 时中位生存期增加至１３个月。在这些临床试验中， 化疗组生存效益较单纯手术组更明显，中位生存期 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７９３．２０１０．０６．０２５ 作者单位：２５６６０３滨州医学院附属医院肝胆外科 通讯作者：陈强谱，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｃｑｐ＠２６３．ｎｅｔ
