附件：
燃煤锅炉清洁能源改造补助资
金 申请材料范本 （2016年）
XXX单位燃煤锅炉改造补助资金申请
房山区环境保护局： （单位整体情形简介）......... ...... ......
（燃煤锅炉清洁能源改造情形说明：主要包括原燃煤锅炉建设时刻、锅炉大小、新建清洁能源设施大体情形及其他需说明的相关问题）.......
...... ......
按照北京市及房山区相关，现申请市级补助资金XXX万元，申请区级补助资金XXX万元（注：、市属单位、、区属行政机关和全额拨款事业单位不享受区级补助资金）
特此申请。
(注：资金申请主体应为燃煤锅炉产权单位，若业主单位委托其他改造实施单位领取，需提交有效委托证明，并加盖有关单位公章)
XXX单位（公章） 年 月 日
XXX 单位20蒸吨以下燃煤锅炉改用清洁能源项目补助资金申请表
单位(加盖公章）
填表人：
原燃煤锅炉财上序单 位 名 称 号 属 部门 式 数 必 填 必填 审核人： 联系电话：
申总情况 改造蒸总方案 吨×台出力(吨元) /时) (万投资 现状情况 请财政（是否拆除；补助 是否施工、完成时(万间） 元) 此处填写申请市级补助此处隶级主管政拨款方 填写申请区级补助 合计 填表时刻：
备注：一、“隶属”分市属、区属及其他个体、私营等，其中市属单位要填写上级主管部门。 二、市属、区属事业单位还需填写财政拨款方式，包括全额、差额、自收自支。 3、工业园区或开发区内的改造项目在“现状情形”中注明详细注明所属工业园区。
××单位××燃煤锅炉清洁能源改造
照片
图1 ……（简要说明图片信息）；拍照于×年×月 图2 ……（简要说明图片信息）；拍照于×年×月 备注：一、照片按一页纸（A4）两张整理，不张数，能说明具体情形即可
二、在图片下部标注简要说明及拍照时刻照片
3、需提供燃煤锅炉拆除前、拆除中、拆除后和新建清洁能源设施等照片
附件3：
承 诺 函
房山区环保局：
我单位原有燃煤锅炉共计 台 蒸吨，现向贵局许诺：
一、确保今年按期完成清洁能源改造，再也不利用燃煤。
二、以往从未领取过燃煤锅炉清洁能源改造补助资金及与燃煤锅炉清洁能源改造有关的其他补助。保证所提交材料真实准确。
三、这次我单位申请的2016年煤改清洁能源补助资金共计 万元，保证专款专用，随时同意审查。如存在隐瞒情形未拆除燃煤锅炉、煤改清洁能源后复烧燃煤、重复申领补助资金、提交虚假材料等情形，愿意同意法律制裁和行政问责，并将原申领的 万元煤改清洁能源补助资金无条件退回。
XXX单位（公章）
年 月 日
区直部门/乡镇（街道）燃煤锅炉清洁能源改造初审意见单
区环保局：
（单位）为我行业主管内（辖区内）燃煤锅炉清洁能源改造项目单位，已于 年 月已完成燃煤锅炉清洁能源改造工作，申请材料经初审符合补助资金申请要求，同意上报。
区直部门/乡镇（街道）
（单位公章）
年 月 日
XXX单位燃煤锅炉清洁能源改造补助
资金申请验收审核意见单
项目名称 项目地址 改造方式 完成时间 现场验收 核查结果 区财政局 审核意见 区环保局 审核意见 行业主管部门 审核意见 属地乡镇（街道）审核意见 备注 核查人签字： 核查人签字： 核查人签字： 核查人签字：
需要提供的其他文件
一、原燃煤锅炉建设的环评批复文件复印件
二、质量技术监督部门出具的锅炉注销证明文件复印件（必需注明实施清洁能源改造，原锅炉已经拆除）
三、原燃煤锅炉近两年排污申报记录及缴费证明材料
（上述三项文件申请单位应尽可能完整提供，如无法知足需至少提供其中一项证明材料方可提交补助资金申请）
四、项目资金领取单位名称、开户名称、开户银行、开
户行账号。
五、改造项目采取的低氮燃烧等节能减排技术的技术线路、建设内容、主要设备清单等相关材料。
六、改造费用相关单据证明。
注：一、以上所有资料需一式两份，装订成册，全数上报。
二、以上范本材料只做格式参考。
