维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ７８６ ・ 生旦 星堡 塞 堑 笙１４卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒｅｈａｂｉｌ Ｔｈｅｏｒｙ ＰｒａｃｔＡｕ ，２００８，ＶｏＩ．１４，Ｎｏ．８ ・社区康复・ 社区康复对后遗症期脑卒中偏瘫患者的影响 罗峰 ，崔明 ，祁奇 ［摘要］ 目的观察社区综合康复治疗对后遗症期脑卒中偏瘫患者的运动功能及日常生活活动（ＡＤＬ）能力的影响。方法１５５ 例后遗症期脑卒中患者随机分为康复干预组（７６例）和对照组（７９例），分别在入组时和康复干预１个月、３个月时采用简化Ｆｕｇｌ— Ｍｅｙｅｒ运动功能量表（ＦＭＡ）评定肢体运动功能，改良Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＭＢＩ）、功能综合评定量表（ＦＣＡ）评定ＡＤＬ能力。结果两组患 者入选时简化ＦＭＡ量表、ＭＢＩ、ＦＣＡ量表评分无显著性差异，康复干预组在治疗１个月末时ＭＢＩ、ＦＣＡ量表评分明显改善（Ｐ＜ ０．０１），但随病程延长至３月时，提高幅度减缓，简化ＦＭＡ量表评定无明显改善（Ｐ＞ｏ．０５）。对照组患者入组前后简化ＦＭＡ量表 评定无改善（Ｐ＞Ｏ．０５），ＭＢＩ、ＦＣＡ量表评分随病程延长，有退化趋势。结论社区综合康复治疗对后遗症期脑卒中患者的运动功 能恢复效果不明显，但可以改善其ＡＤＬ能力，提高患者生存质量。 ［关键词］社区康复；后遗症期脑卒中；运动功能；日常生活活动 Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｏｎ Ｓｔｒｏｋｅ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｕｒｉｎｇ Ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｃｅ ＬＵＯ Ｆｅｎｇ，ＣＵＩ Ｍｉｎｇ，ＱＪ Ｑｉ．Ｔ＾ｅ Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｄｅ— ｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｙｉｎｈａｎｇ ＣｏｍｍｕｎｉｔＹ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３８，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｍｏｔｏｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ ｄａｉｌｙ ｌｉｖｉｎｇ（ＡＤＬ） ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ １５５ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｅｘｅｒｃｉｓｅｓ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝７６）ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏ１ ｇｒｏｕｐ（ｎ一７９） ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｓｉｍｐｌｅ Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ（ＦＭＡ），Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｂａｒｔｈｅ１ Ｉｎｄｅｘ（ＭＢＩ）ａｎｄ Ｆｕｎｃｔｉｏｎａ１ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ａｓｓｅｓｓ— ｍｅｎｔ（ＦＣＡ）ｂｅｆｏｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ １ ａｎｄ ３ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＦＭＡ，ＭＢＩ ａｎｄ ＦＣＡ ｗｅｒｅ ｎｏｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｂｅｆｏｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｏｎｅ ｍｏｎｔｈ １ａｔｅｒ，ｔｈｅ ｓｃｏｒｅｓ ｏｆ ＭＢＩ ａｎｄ ＦＣＡ ｏｆ ｔｈｅ ｅｘｅｒｃｉｓｅｓ ｇｒｏｕｐ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ （Ｐ ｄ０．０Ｉ），ｂｕｔ ｓｉｍｐｌｅ ＦＭＡ ｎｏｔ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｅｖｅｎ ｔｏ ３ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（Ｐ＞０．０５）．Ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏ１ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｓｉｍｐｌｅ ＦＭＡ ｓｃｏｒｅ ｎｏｔ ｉｍｐｒｏｖｅｄ（Ｐ＞０．０５），ｔｈｅ ｓｃｏｒｅｓ ｏｆ ＭＢＩ ａｎｄ ＦＣＡ ｈａｄ ａ ｄｅｃｌｉｎｅｄ ｔｅｎｄｅｎｃｙ ｗｉｔｈ ｄｉｓｅａｓｅ ｃｏｕｒｓｅ ｐｒｏｌｏｎｇ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｍｏｔｏｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｃｅ ｉｓ ｎｏｔ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ，ｂｕｔ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｒｅ— ｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｍａｙ ｉｍｐｒｏｖｅ ＡＤＬ ａｎｄ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔＹ ｏｆ １ｉｆｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ；ｓｔｒｏｋｅ ｄｕｒｉｎｇ ｃｏｎｖａｌｅｓｃｅｎｃｅ；ｍｏｔｏｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ；ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ ｄａｉｌｙ １ｉｖｉｎｇ ［中图分类号］Ｒ７４３ ３ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００６—９７７１（２００８）０８—０７８６一Ｏ２ ［本文著录格式］罗峰，崔明，祁奇．社区康复对后遗症期脑卒中偏瘫患者的影响［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００８，１４（８） ７８６～７８７． 脑卒中是一种致残率极高的中枢神经系统常见病、多发 病，严重影响患者的生存质量，也给家庭和社会带来沉重的经 战胜疾病的信心并主动参与康复训练；教育家属在康复训练中 给予支持、督促、帮助，避免在患者的日常生活中包揽一切或不 闻不问。 济负担。本研究旨在探讨社区康复治疗后遗症期脑卒中偏瘫 患者的必要性、有效性和可行性。 １．２．３康复训练在入组第１个月内，由康复治疗师根据患者 １资料与方法 １．１一般资料２００５年１月～２００７年４月居住在上海市杨浦 的功能评价（迟缓期、痉挛期、恢复后期和后遗症期）进行一对 一的规范康复训练Ｅｚ，３ ，每次４５ ｍｉｎ，每周不少于５次，同时教 区殷行社区、发病６个月～３年内、年龄５Ｏ～８０岁、存在肢体功 能障碍，并排除有意识障碍或严重器质性疾病的脑卒中患者 １５５例，诊断均符合１９９５年第四次全国脑血管病学术会议制定 的脑血管病诊断标准［１］，并经头颅ＣＴ和／或ＭＲＩ检查证实。 会家属或陪护正确的辅助训练的方法。此后康复训练逐步过 渡到家庭干预，治疗师定期上门指导。康复训练内容：综合运 用Ｂｏｂａｔｈ、Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ、本体感神经肌肉易化法（ｐｒｏｐｒｉｏｃｅｐｔｉｖｅ ｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒ ｆａｃｉｌｉｔａｔｉｏｎ，ＰＮＦ）技术以及运动再学习法。迟缓 将１５５例患者随机分为康复干预组７６例和对照组７９例。康复 干预组中，男性４６例、女性３０例，年龄（６９．１４±９．０３）岁；脑梗 期患者强调正确姿位，被动活动和主动／被动练习、翻身、侧卧 起坐训练。痉挛期患者强调痉挛肌的放松练习，抗痉挛手法及 非痉挛肌肌力练习和诱导分离运动的训练，具体方法：抑制上 死４９例、脑出血２７例。对照组中，男性５１例、女性２８例，年龄 （７０．０２±８．３７）岁；脑梗死４６例、脑出血３３例。两组患者的性 下肢和躯干的痉挛模式、上肢促分离运动、肢体放置与保持活 动、患侧下肢屈髋运动、健侧下肢肌力训练、患侧下肢屈／伸膝 别、年龄、病变性质等一般情况差异无显著性意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２方法康复干预组进行社区综合康复干预，内容如下： １．２．１控制脑卒中诱发因素 监测并控制血压、血糖、血脂，戒 运动、站立平衡训练、双腿或单腿站立、重心转移、迈步训练、持 拐步行训练、上下楼梯训练等。恢复后期及后遗症期患者强调 烟忌酒，改变不良生活方式、饮食习惯等。 １．２．２康复知识宣教 开设中风俱乐部，由医护人员参与指 导，定期举办各种活动，对患者、家属及直接陪护者进行脑血管 应用各种易化技术、生物反馈技术及功能性作业疗法，通过综 合训练包括随意运动、分离运动、协调运动的训练、步态训练及 日常生活活动（ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ ｄａｉｌｙ ｌｉｖｉｎｇ，ＡＤＬ）能力的训练，使运 病康复知识宣教，灌输正确的康复理念，让患者认识疾病，树立 基金项目：上海市重点社区项目（Ｎｏ．０５１００５） 动精细协调，出现有控制的技巧性运动，治疗的重点放在ＡＤＬ 能力训练上。治疗师的责任是训练和教给患者如何在现有身 体条件下完成各种ＡＤＬ动作（包括移动转移、更衣、进食、个人 作者单位：１．上海市杨浦区殷行社区：【 生服务中心康复科，上海市 ２００４３８；２．上海交通大学附属第一人民医院康复科，上海市２０００８０。作 者简介：罗峰（１９７０一），女，辽宁辽阳市人，主治医师，主要研究方向：脑卒 中社区康复。 卫生、入厕、入浴、家务等动作），把一个连续动作分解成若干个 动作并反复练习，耐心解释和指导动作的要领。不仅要教 会患者掌握各种ＡＤＬ动作的方法，而且要发现阻碍完成某一 动作的问题所在以及寻找解决问题的方法。例如穿衣训练，先 维普资讯 http://www.cqvip.com
中国康复理论与实践２００８年８月第１４卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒ！ｈ曼 ！ｒｒ ！ ！竺！！垒 ｇ： ！ ： ！ ： ・ ７８７ ・ 分析各式衣物的穿着特点，在仔细判断平衡能力后再教会患者 依靠自己完成穿脱上下衣的动作。穿套衫时先穿患肢，接着套 头，再穿健肢；穿有纽扣的开衫衣服时先穿患肢，把领子拉至健 侧，再穿健侧。对于那些确实已不能进一步改善运动功能的患 者，应当训练代偿或补偿技术，如健侧单手操作技术、健手肌力 和生活技巧训练，巧妙利用患侧恢复的部分功能。 对照组患者不进行任何正规康复训练。 １．３评定指标运动功能评定采用简化Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ运动功能 量表（Ｆｕｇｌ—Ｍｅｙｅｒ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＦＭＡ） ；ＡＤＩ 能力评定采用改 良Ｂａｒｔｈｅｌ指数（Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｂａｒｔｈｅｌ Ｉｎｄｅｘ，ＭＢＩ）Ｅｓ］和功能综合评 定量表（Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＦＣＡ） ，均于 人组时和康复干预１个月末、３个月末（对照组于人组后相同时 间点）进行评定。 １．４统计学处理 计量资料以（ ±ｓ）表示，采用ＳＰＳＳ １】．５统 计软件对两组患者的数据进行组间、组内ｆ检验。 ２结果 两组患者人组时简化ＦＭＡ量表、ＭＢＩ、ＦＣＡ量表评分未见 显著性差异，康复干预组在治疗１个月末时ＭＢＩ、ＦＣＡ量表评 分明显改善（Ｐ＜Ｏ．０１），但随病程延长至３个月时，提高幅度 减缓，简化ＦＭＡ量表评定无明显改善（Ｐ＞０．０５）。对照组患 者人组前后简化ＦＭＡ量表评定无改善（Ｐ＞０．０５），ＭＢＩ、ＦＣＡ 量表评分随病程延长（人组后１个月、３个月）有退化趋势（见表 １～表３）。 表１ 两组患者治疗前后简化ＦＭＡ量表评分比较（ｊ士ｓ） 注．ａ＿与人组时比较，Ｐ＞Ｏ．０５；ｂ．与对照组比较，Ｐ＞Ｏ．０５。 表２ 两组患者治疗前后ＭＢＩ评分比较（ 士ｓ） 注：ａ．与人组时比较，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１；ｂ．与对照组比较，Ｐ＜Ｏ．０１。 表３ 两组患者治疗前后ＦＣＡ评分比较（ 士ｓ） 注：ａ．与人组时比较，Ｐ＜Ｏ．０１；ｂ．与对照组比较，尸＜Ｏ．０１。 ３讨论 我国“十五”攻关课题研究已证明，规范三级康复治疗对提 高脑卒中发病后６个月内的患者各阶段神经功能具有明显的 促进作用 ］。但仍有很多患者由于缺乏基本的康复知识或受 经济条件的，错过了最有利的康复时机。我们选择这部分 患者作为研究对象，对其进行社区综合康复干预，结果显示，对 患者的肢体运动功能并无明显改善（见表１），虽可以提高患者 的ＡＤＬ能力，但程度有限（康复效果远不如接受早期正确康复 的患者），提高幅度以治疗１个月末时最明显（见表２、表３）。而 对照组患者随病程延长，其患肢运动功能无改善，ＡＤＬ能力有 退化趋势。由此可见，对脑卒中偏瘫患者应尽早介入规范康复 治疗，待到后遗症期回到社区或家庭时，仍然要坚持康复训练， 有的甚至要坚持一生。 中枢性运动障碍是姿势控制、运动协调、肌张力异常等质 的障碍。针对脑卒中的运动疗法是循序渐进、逐步升级的。后 遗症期偏瘫患者除了极少数肢体始终呈软瘫状态外，有相当大 部分患者停留在ＢｒｕｎｎｓｔｒｏｍⅢ～Ⅳ期，表现为膝过伸、踝背屈 不充分、足内翻、关节挛缩、肌肉萎缩，行走时表现为挎篮状上 肢、画圈状跛行等。对于这些明显的习得性误用或废用，更应 根据治疗对象肢体障碍的具体情况，在脑的可塑性理论［１ “］的 指导下，利用大脑的功能重组 选择适宜的治疗措施与方法。 例如患者步态异常、协调性减退，原因是由于损伤后出现的异 常模式持续存在，康复训练时首先要纠正异常运动模式，把精 力放在重建正常的、主动的运动控制上，而不是减低被动运动 时的牵张反射亢进。 脑卒中偏瘫康复的目的不仅在于肢体运动功能的改善，更 为重要的是恢复患者的ＡＤＬ能力，使之回归家庭，重返社会， 早期社区康复治疗对提高脑卒中患者的ＡＤＬ作用显著［１ 。对 于后遗症期患者，治疗和训练的理念应始终贯穿于患者全部的 生活中，治疗师教会患者掌握了的动作，应尽可能应用到日常 生活中，鼓励患者在非治疗时间进行实际的功能任务练习，如 使用患手摆放餐具、吃饭、拨打电话等；同时也强调家属和看护 人员的参与。这样有利于提高患者训练的积极性，有利于将治 疗效果转移到治疗环境以外的实际生活中。 二级预防和三级预防是康复的重要内容，为此，本课题设 计在社区康复干预中，增加了脑卒中诱发因素的控制及康复知 识宣教内容，目的在于预防脑卒中和其他血管性疾病的再发或 延长发生复发的时间，防止习得性废用的发生，防止不正确使 用而导致误用综合征，同时探讨由康复医生、全科医生、护士、 康复治疗师、医学社会工作者以及患者家属等多方面力量共同 参与社区脑卒中康复的可行性。 脑卒中康复是一个全面、长期的系统工程，不仅需要在大 的医院或科研机构进行深入、系统的研究，而且要做好“三级 网”的建设工作Ｅ１４ ３。我国目前的社区康复发展很不平衡，面临 的实际问题较多，需要部门、各级医院的医务人员、基层康 复工作者和志愿者共同努力，共同探讨，使脑卒中的社区康复 工作不断发展和完善，让更多的患者受益。 ［参考文献］ ［１］中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点 ｌＪ］．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９ ３８Ｏ． ［２］卓大宏．中国康复医学［Ｍ］．２版．北京：华夏出版社，２００３：７８８ ７９ｌ＿ ［３］Ｄａｖｉｅｓ ＰＭ著．刘钦刚主译．循序渐进・偏瘫患者的全面康复治疗 ［Ｍ］．２版．北京：华夏出版社，２００７． ［４］张通．脑卒中的功能障碍与康复［Ｍ］．北京：科学技术文献出版社， ２００６：５７４——５７７． ［５］朱镛连．神经康复学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００１：１４Ｏ １８４． ［６］范可文，胡永善，吴毅，等．功能综合评定量表效度的研究［ＪＪ．中国 康复医学杂志，２００３，１８（６）：３２６ ３２７． ［７］胡永善，吴毅，朱玉莲，等．规范三级康复治疗促进脑卒中偏瘫患者 综合功能康复的临床研究［Ｊ］．中国康复医学杂志，２００４，１９（６）： ４１８ ４２１． ［８］高铁燕．脑卒中的社区康复［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００６，１２（１）： ９２． ［９］曹斐，黄艳．浅谈社区脑卒中的三级预防［Ｊ］．中国康复理论与实践， ２００７，１３（１）：９９－－１００． ［１０］Ｊｏｈａｎｓｓｎ ＢＢ．Ｂｒａｉｎ ｐｌａｓｔｉｃｉｔｙ ａｎｄ ｓｔｒｏｋｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ广Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ， ２０００，３Ｉ：２２３． ［】１］ｔｉｅｐｅｒｔ Ｊ，Ｂａｕｄｅｒ Ｈ，Ｗｏｆｇａｎｇ ＨＲ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｃｏｒ— ｔｉｃａｌ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｔｒｏｋｅ ｉｎ ｈｕｍａｎｓ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２０００，３１： １２１０ １２１６． ［１２］Ｔｈｉｃｋｂｒｏｏｍ Ｇｗ，Ｂｙｒｎｅｓ ＭＬ，Ａｒｃｈｅｒ ＳＡ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｔｏｒ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌ ｓｔｒｏｋｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｃｏｒｔｉｃａｌ ｒｅｏｒｇａｎ— ｉｚａｔｉｏｎＥＪ］．Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｐｈｙｓｉｏｌ，２００４，１１５（９）：２１４４ ２１５Ｏ． ［１３］刘书芳，倪朝民，韩瑞，等．影响脑卒中患者日常生活活动能力社区 康复效果的相关因素［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００７，１３（２）：１１７ １１９． ［１４］王茂斌．发展神经康复学，推动Ｊ临床康复医学大踏步前进［Ｊ］．中国 康复医学杂志，２００７，２２（６）：４８２． （收稿日期：２００８ ０３ ０５）
