・临床探讨・ ２０１２年６月第５０卷第１８期 肝胆管结石合并胆管癌的诊断及治疗体会 万拥军 湖南省桃源县人民医院普外科，湖南桃源４１５７００ 【摘要】目的探讨肝胆管结石合并胆管癌的诊断及治疗要点。方法对３６例诊断为肝胆管结石合并胆管癌患者的 临床资料进行回顾性分析。结果肝胆管结石合并胆管癌患者占肝胆管结石患者的５－３％，其临床表现主要以右上 腹疼痛及反复的胆管炎发作为主，但缺乏特异性。术前胆管癌组患者ＡＫＰ、 一ＧＴ均不同程度升高，ＡＬＴ升高３２例， 总胆红素升高１４例，与非胆管癌组相比，ＡＫＰ、＾ｙ—ＧＴ、ＡＬＴ、ＴＢＩＬ均显著升高（Ｐ＜０．０１），且胆管癌组术前血ＣＡ１９—９ 及ＣＥＡ显著高于非胆管癌组（Ｐ＜０．０１），而ＣＡ１２５及ＡＦＰ在两组间无显著差异（Ｐ＞０．０５）。手术后随访显示，行根 治性手术的患者中位生存期为２８个月，姑息性手术治疗的患者中位生存期为１１个月，显著低于根治性手术患者（Ｐ ＜０．０５），行根治性手术治疗的患者第１、２、３年生存率均显著高于姑息性治疗的患者（Ｐ＜０．０５）。结论肝胆管结石 合并胆管癌的临床表现缺乏特异性，对有肝内占位、血ＣＡ１９—９及ＣＥＡ显著升高者应行病例活检确诊，并积极的行 根治性手术治疗，从而有助于提高患者的生存期。 【关键词１肝胆管结石；胆管癌；诊断 【中图分类号】Ｒ６５７．４；Ｒ７３５．８ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１２）１８—０１５０—０２ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｂｏｕｔ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｏｎｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ＷＡＮ Ｙｏｎｇｊｕｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔａｏｙｕａｎ Ｃｏｕｎｔｙ ｉｎ Ｈｕｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｔａｏｙｕａｎ ４１５７００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐｏｉｎｔｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｏｎｅｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒ－ ｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ３６ ｃａｓｅｓ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｏｎｅ ｗｉｔｈ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏ— ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｏｎｅｓ ｗｉｔｈ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ ５－３％．ｔｈｅ ｍａｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａ－ ｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｒｉｇｈｔ ｕｐｐｅｒ ｑｕａｄｒａｎｔ ｐａｉｎ ａｎｄ ｒｅｐｅａｔｅｄ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ，ｂｕｔ ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｔｈｅ ｌａｃｋ ｏｆ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ．ＡＫＰ，＾ｙ—ＧＴ，ＡＬＴ， ＴＢＩＬ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ ｇｒｏｕｐ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔｌｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈａｔ ｉｎ ｎｏｎ—ｃａｎｃｅｒ ｇｒｏｕｐ ｆＰ＜０．０１），ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ３２ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ＡＩ ｉｎｃｒｅａｓｅ ａｎｄ １４ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ ｉｎｃｒｅａｓｅ．ａｎｄ ｓｅｒｕｍ ＣＡ１９－９ ａｎｄ ＣＥＡ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｉ－ｆ ｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｎｏｎ－ｃａｎｃｅｒ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１），ｗｈｉｌｅ ＣＡ１２５ ａｎｄ ＡＦＰ ｈａｄ ｎｏ ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ＞０．０５）．Ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｓｈｏｗ，ｌｉｎｅ ｒａｄｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ－ｂｉｔ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ２８ ｍｏｎｔｈｓ，ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｍｅｄｉａｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｗａｓ １ １ ｍｏｎｔｈｓ，ｗｈｉｃｈ Ｗａｓ ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ｒａｄｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ（尸＜ ０．０５），ａｎｄ １，２ ａｎｄ ３ ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ－ｌｉｎｅ ｒａｄｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｓｉｎｉｇｉｆｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆＰ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｏｎｅｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｓ ｌａｃｋ ｏｆ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ．Ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｏｒ ｂｌｏｏｄ ＣＡ１９—９ ａｎｄ ＣＥＡ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｂｙ ｂｉｏｐｓｙ， ａｎｄ ｒａｄｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｄｏｎｅ，ｗｈｉｃｈ ｈｅｌｐ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｏｎｅｓ；Ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ 肝胆管结石合并胆管癌的发病率近来有增高趋势【ｊ１．其 病因不清，研究显示可能与长期的结石与胆管炎症刺激及肝 月～１８年，平均（８．３±５．４）年，血ＨＢｓＡｇ阳性者２３例，既往曾 行胆道手术者１６例，包括胆囊切除、胆道探查Ｔ管引流、胆 肠内引流等。术前误诊为肝胆管结石者１１例，占３０．６％，胆 源性肝脓肿３例．占８．３％，急性胆管炎１例，膈下脓肿１例。 １．２观察内容 内胆管上皮及腺体的癌变有密切关系．但由于本病多发生在 肝胆管结石的基础上，临床表现不典型，早期诊断率低。我院 ２００５年６月～２０１１年９月共收治６７４例肝胆管结石患者．其中 合并胆管癌３６例，现对其诊断及治疗作一回顾性分析。 １资料与方法 １．２．１１临床表现总结３６例合并胆管癌患者的临床表现，包 括症状、体征。 １．２．２术前诊断总结术前诊断手段及表现，观察血碱性磷酸 酶（ＡＫＰ）、＾ｙ一谷氨酰转肽酶（－ｙ—ＧＴ）、丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）、总 胆红素（ＴＢＩＬ）、肿瘤标记物（ＣＡ１９—９、ＣＥＡ、ＣＡ１２５、ＡＦＰ）在胆 管癌患者与非胆管癌患者间的差别。 １．１一般资料 ２００５年６月～２０１１年９月共收治行手术治疗的６７４例 肝胆管结石患者，经Ｂ超或ＣＴ检查显示肝内占位性病变经 细针吸活检或术后病理切片检查确诊胆管癌３６例。其中男 ｌ４例，女２２例，年龄３２—７４岁，平均（４２．３＋１２．４）岁，病程６个 １５０中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ １．２．３手术情况及术后随访记录观察３６例患者的手术情 况．术后进行随访，记录生存期。 ２０１２年６月第５０卷第１８期 ・临床探讨・ １．３统计学方法 术后所有患者均随访，其中根治性切除组存活１２～４９个 月，中位生存期２８个月；姑息性切除组存活５～１４个月．中位 生存期１１个月；单纯活检组３例均在术后６个月内死亡。根 采用ＳＰＳＳ １３．０软件包进行统计学分析，计量资料采用 均数±标准差（Ｘ＋Ｓ）表示，组间均数比较采用两样本ｔ检 验。率的比较采用ｘ 检验。检验水准取ｏＬ＝０．０５。 ２结果 治性切除组术后１、２、３年生存率分别８２．６％（１９／２３）、５６．５％ （１３／２３）、２６．１％（６／２３），姑息性切除组术后ｌ、２年生存率分别 ６６．Ｏ％（６／１０）、１０．０％（１／１０）。根治性切除术组预后显著优于姑 ２．１临床表现 息性切除组及单纯活检组（Ｐ＜０．０５）。 ３・讨论 所有病例均有不同程度的胆管炎症状，但其发作更为频 繁，症状顽固，疼痛无规律，主要症状包括右上腹疼痛３４例 （９４．４％），厌食２３例（６３．９％），黄疸ｌ３例（３６．１％），体重下降 胆管结石合并胆管癌的发生率逐年提高．研究显示胆管 １１例（３０．６％），肝大ｌ３例（３６．１％），寒颤、皮肤瘙痒各４例 （１１．１％），呕吐、柏油状便、腹胀各２例（５．６％）。 ２．２术前诊断 所有患者术前均行Ｂ超或ＣＴ检查．均发现肝内胆管结 石，其中Ｂ超提示合并肝内占位１４例。ＣＴ提示合并肝内占 位性病变１９例，１３例行ＭＲＣＰ检查．提示肝内结石合并肝 占位性病变７例。Ｂ超的主要特点为肝内胆管结石强光团后 伴声影，以该结石所在处胆管为核心的中强回声块影：ＣＴ的 影像特点为以结石所在处胆管为核心形成的低密度区表现 为“狗尾征”、“Ｅｔ晕征”。ＡＫＰ及＾ｙ—ＧＴ均不同程度升高，ＡＬＴ 升高３２例，总胆红素升高者１４例，与非胆管癌组相比， ＡＫＰ、 一ＧＴ、ＡＬＴ、ＴＢＩＬ均显著升高（Ｐ＜０．０１）。ＣＡ１９—９升高 ３１例（高于正常的１０以上），ＣＥＡ升高１２例（高于正常的 ５倍以上）。其中，胆管癌组ＣＡ１９—９及ＣＥＡ均显著高于非胆 管癌组（Ｐ＜０．０１），而ＣＡ１２５及ＡＦＰ在两组间无显著差异（Ｐ ＞０．０５）。见表１、２。 表１ 两组肝功能指标的比较（元 １ 壅兰鱼茎望笪堕望皇！！望笪坚望壁堕堡望竺塑些茎！ 兰！ 组别 ｎ ＣＡＩ９－９（Ｕ／ｍＬ）ＣＥＡ（￣ｇＬ）ＣＡ１２５（Ｕ／ｍＬ）ＡＦＰ（ｔＬｇ／Ｌ） ２．３手术情况及术后随访 所有患者均手术成功。其中行根治性切除２３例，其中肝 方叶切除合并肝胆管盆式吻合术２例．右半肝切除＋肝管一空 肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合术２例．左半肝切除４例，左肝外侧叶切 除５例。姑息性手术１０例，６例行姑息性左半肝切除术或左 肝外侧叶切除术，胆管外引流术３例，放置金属支架１例。剖 腹探查活检３例。 术中所见肿瘤与结石位置一致，大体形态：肿块型２３例， 肿块色灰白、质坚硬；胆管癌栓型１２例，胆管内癌栓色暗红、 质脆、易出血；胆管狭窄型１１例。组织结构类型：管状腺癌 ２１例，乳头状腺癌１３例，黏液腺癌１例、印戒细胞癌１例。 癌的发生与胆结石的存在有明显的关系，其发病原因可能与 结石和炎症的慢性刺激引起胆管上皮再生、增生．少数导致 化生，并逐步癌变，因此，肝胆管结石可能是胆管癌的一种重 要癌前病变踊。但胆管癌的发生除与结石本身的机械刺激有 关外，还与长期胆汁淤积、反复的胆道感染等有密切关系。 目前，肝胆管结石合并胆管癌患者的临床表现无特异性『３】， 多数表现为胆石症及胆管炎的症状。且无敏感性及特异性较 高的实验室或影像手段，因此术前往往存在误诊［４１，其确诊率 较低。本组确诊３６例合并胆管癌患者，占肝胆管结石患者的 ５．３％，而３６例胆管癌患者中，术前诊断为单纯肝胆管结石者 １１例，占３０．６％，胆源性肝脓肿３例，占８－３％，术前误诊率较 高。因此，重视肝胆管结石高危患者的检查是提高早期诊断 率的关键，对于出现以下临床征象须引起足够的重视１５］：Ｂ超 或ＣＴ提示肝胆管结石合并肝区占位；难治性肝脓肿：反复胆 管感染近期症状加重且难以控制者；血ＣＥＡ、ＣＡ１９—９显著升 高者。本研究显示，术前合并胆管癌患者的血ＣＥＡ、ＣＡ１９—９ 均显著高于未合并胆管癌患者，说明对于ＣＥＡ、ＣＡ１９—９的显 著升高的肝胆管结石患者需提高警惕，进一步完善病理活 检，或行积极手术诊断治疗。 对本组病例的手术情况及随访研究显示，针对胆管癌的 治疗，根治性手术是有确切疗效的治疗方法，其术后中位生 存期及生存率均显著高于姑息手术者，因此，对于确诊为肝 胆管结石合并胆管癌的患者宜行积极有效的治疗．然而对于 难以根治的肿瘤行局部治疗可能也是一种有效办法。但胆管 癌生长比较慢且沿胆管浸润生，临床表现不典型，容易发生 早期转移、扩散，因此我们应积极进行早期综合治疗肝胆管 结石、解除狭窄、通畅引流、控制感染，防止结石复发，从而有 可能减少胆管癌的发生。 【参考文献】 ［１］韩宁．ＩＬ一６在胆管癌细胞株ＱＢＣ９３９中的生物学效应及其信号传导 途径的实验研究［Ｄ】．安徽医科大学，２００８． ［２］Ｚｈｏｕ ＹＭ，Ｙｉｎ ＺＦ，Ｙａｎｇ ＪＭ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｉｎｔｒｅｈｅｐｅｔｉｃ ｃｈｏｌａｎ— ｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ ｃａｓｅ－ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔｕｄｙ ｉｎ Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ。 ２００８，１４：６３２－６３５． ［３】王文彦．肝胆管结石合并肝胆管癌２５例分析【ＪＪ．中国误诊学杂志， ２００６，６（１７）：３４２３． 【４］缪金透，董寅，牛军民，等．肝胆管结石并肝胆管癌１１例诊治体会【Ｊ】． 中国中西医结合外科杂志，２００６，１２（４）：３７１—３７２． ［５】滕艺萍．Ｂ超、ＣＴ、ＥＲＣＰ和ＭＲＣＰ在肝胆管结石并发肝胆管癌诊断 中的效果比较『Ｊ】．山东医药，２０１１，５１（６）：７０—７１． （收稿日期：２０１２—０３—１４） ＩＮＡ¨ｎＦＩＩ：：Ｉ：：ＩＩＭ ｎｎｒＴｎ口由葡硐二 匠生＇工１
