山西省环境保护厅 危险废物经营许可证
申 请 书
申请单位 _____________________________________ （章） 申请情况 新证 □ 续证 □ 变更 □ 联系人姓名 联系电话____________________ 申请日期 年 月 日
经营废物类别 _______________________________________ _______________________________________ 经营废物能力（吨/年）________________ 发证机关受理人 ______________________ 受理日期 _____年_____月_____日 受理意见 受理 □ 退回 □
申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。
法人代表姓名： 签名： 日期： 印章：
山西省环境保护厅制
填写说明：
1、危险废物综合经营许可证的申请材料，由危险废物经营单位按照省行政政务大厅的要求报送。
2、申请材料一式两份并附申请表电子文件；
3、各单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环境保护部的网站。
4、申请单位必须认真、正确填写申请书，涂改无效。 5、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
一、单位情况
单位名称（中文）： （章） 单位名称（英文）： 单位注册地址： 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 注册资金（百万）： 固定资产投资（百万）： 行业类别： 统一社会信用代码： 资金组成： 申请单位 法人代表： 身份证号： 电子邮箱： 电 话： 传 真： 手 机： 联 系 人： 身份证号： 电子邮箱： 电 话： 传 真： 手 机： 领导人员 （人） 高工 （人） 工程师 （人） 技术人员 （人） 操作工 （人） 地址： 市 县（区） 镇 街 号 邮编： 危险废物经营设施地点 联 系 人： 身份证号： 电子邮箱： 电 话： 传 真： 手 机： 中心经度： 中心纬度： （一）改变危险废物经营方式 □ 重新申请原因 （二）增加危险废物类别 □ （三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 □ （四）经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上 □ 设施建设日期： 设施运行日期： 二、地表水及地下水功能和监测本底
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况
四、厂房面积
单位：m2 总面积 仓库 填埋场 焚烧厂 预处理厂 综合利用厂 车库 绿化 面积 五、设施所在地的地质结构
六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页） 编号 废物 名称 废物 类别 数量 废物 来源 典型组成成分及其比例 主要危害 物质及其 比例 危险 特性 物理、 化学 性质 七、危险废物预处理工艺
1.预处理工艺流程
2.主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术 参数 处理的废物名称和类别 八、危险废物处置工艺
1.处置工艺流程
2.主要设备（可附页） 名 称 规格型号 设计能力 数 量 其他技术 参数 处理的废物名称和类别 九、危险废物处置后残余物的处理 名称 形态 危险特性 处置方法 最终去向
十、经营设施所在地环保部门意见
（经营设施所在地市环保局需说明初步审核情况以及是否同意申请许可证的意见；涉及换证申请的，意见中需说明持证期间的规范化考核情况和持证期间的经营情况。）
第二部分：相关证明材料
申请危险废物收集、贮存、处置综合经营许可证单位需提交以下条件的证明材料：
（一）有３名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有３年以上固体废物污染治理经历的技术人员；
如技术人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件等；技术人员3年以上固体废物污染治理经历的证明材料由申请单位出具并加盖单位公章；技术人员与申请单位签订的劳动合同等能证明劳动关系的证明材料，如合同聘用文本及聘期、合同期间社保证明等。相关专业 包括：化工、冶金等
（二）有符合交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具；
如交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证，投入危险废物运输的车辆运营证，危险货物运输驾驶员、押运员证件及劳务关系证明；等等。
无危险货物运输资质的申请单位应提供与相关持有危险货物道路运输经营许可证的单位签订的运输协议（或合同）。
（三）有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备；
如包装工具照片或图样及文字说明，中转和临时存放设施、设备图纸及文字说明，贮存设施、设备经环保、卫生、消防安全等部门验收合格的证明文件；等。
（四）有符合国家或者我省危险废物处置设施建设规划，符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施；其中，医疗废物集中处置设施，还应当符合国家有关医疗废物处置的卫生标准和要求；
1、处置设施、设备和配套污染防治设施的图纸（包括厂区平面布置图，厂区内设施设备分布图）和文字说明。平面图应绘出：1）设施法定边界；2）进货和出货装置的地点；3）各危险废物处置、贮存设施等；
2、环境影响报告批复文件、已验收的提供环保设施竣工验收证明文件、排污许可证，以及最近一年内的环境监测报告、新
建成且未验收的项目，应提供环境影响评价文件及批复复印件和试运行计划（含环境保护设施试运行计划）；续证须提供当地环保局对经营单位三年内规范化考核情况的证明；
3、提供论证其符合《危险废物集中焚烧处置工程建设技术要求（试行）》（环发【2004】15号）,以及《危险废物安全填埋处置工程建设技术要求》（环发【2004】75号）的各项证明材料；
4、经营易燃易爆化学品废物的，要有消防部门的证明；经营剧毒化学品废物的，要有门的证明；经营危险化学品废物的，要有经营安全生产评估报告及安监部门的证明。
（五）有与所经营的危险废物类别相适应的处置技术和工艺；
1、危险废物预处理工艺及其说明，主要设备的名称，规格型号，设计能力，数量，其他技术参数；及所能处理废物的名称、类别、形态和危险特性；
2、危险废物处置过程的详细说明，处置技术和工艺的适应性说明；其主要设备的名称，规格型号，设计能力，数量，其他技术参数；及所能处置的废物的名称、类别、形态和危险特性；预处理和处置工艺的有关试验数据或科学论据，与其他处置工艺相比，处置效果和安全性、经济性比较。
（六）关于有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施的证明材料；
1、废物分析管理制度：分析废物的目的是确保持证单位仅接收许可经营的废物，从而确保废物得到正确的贮存或处置。废物分析计划内容应包括：（1）持证单位如何了解所接收的危险废物与危险废物转移联单所列危险废物相一致；（2）应分析何种成分；（3）对拟接受的废物如何取样；（4）拟采取的测试分析方法；（5）重复测试的频率及如何确定；（6）对每批废物的接收标准和拒绝标准是什么。
2、安全措施。如（1）控制进入危险废物贮存、处置设施的安全措施：如设置24小时监控系统，对进出危险废物储存、处置设施（如电视监控、门卫）进行持续监测和控制；或在危险废物贮存、处置设施周围设置人工或天然的障碍物（如栅栏）控制出入；在设施的入口处设置中英文警示标示等等。（2）对易燃、反应性或不相容废物的安全管理措施：如确保这些废物远离火源的措施，在贮存处理易燃、反应性或不相容废物的场所设施“禁
止吸烟（No Smoking）”的标识，设置隔离的吸烟区域；防治彼此或与贮存设施或设备起严重反应（如起火，爆炸、释放处有毒粉尘，气体或烟气）的不相容废物混合贮存的措施。（3）对应急设备、警报和确保人员和设备通过最低通道空间维护和定期检测的措施；等等。
3、内部监督管理措施和制度：为确保设施运转正常，持证单位必须制定内部监督管理计划，并根据计划对故障、磨损，操作错误和泄漏等情况进行检查。计划应确定需检查的问题类型，检查的频率。在最可能发生泄漏的区域，如装卸区域，应每天检查一次。持证单位记录检查情况并纠正检查所发现的问题。
4、人员培训制度：为确保工作人员了解危险废物管理所存在的风险，并能够对紧急情况做出反映，持证单位必须对上岗人员提供培训。培训项目应每年进行回顾。
5、制定了意外突发事故的防范措施和应急预案，并按规定向环境保护行政主管部门备案。
6、环境监测制度：如对危险废物经营设施及周边一定范围内的地下水、土壤和大气质量监测制度以及设施污染排放监测制度等。
7、新产生的危险废物的管理计划，以及对新产生危险废物进行处置的相关证明。
8、发生意外突发事件或正常操作下，造成土壤等环境污染，消除污染的资金保障措施、
（七）以填埋方式处置危险废物的，应当提交依法取得填埋场所的土地使用权的证明；
（八）环保部已经出台了单项危险废物经营许可证审查指南的，须提供相应指南中所列明的证明材料。
