住院患者临时离院风险知情及责任承诺书
姓名 年龄 科室 病区 床号 住院号
尊敬的患者：您好，当您住进广州女子医院后，为防止意外发生，医院规定，住院患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等意外情况，此外医院对您临时离院的事实将可能如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。当您有事必须临时离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的值班医生和护士办理好签字手续，在返回时请在第一时间内告知值班人员。多谢您的合作。
医生签名： 护士签名：
日期： 20 年 月 日
患者： 因有急事必须临时离开医院，时间约 小时。我们已经清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此申明和承诺。
患者签名： 家属（与患者关系）签名：
患者离院时间： 患者返回时间：
离院后的联系电话：
日期： 20 年 月 日
住院病人临时离院工作流程
住院病人 要求临时 否 离开流程 离院 离院的理由是否迫切？ 是 对环境是否熟悉？ 有无家人陪同？ 责任护士或值班护士评估 估计离院时间有多长？ 离院的地点有多远？ 护士通知主管或值班医师 患者病情是否允许？ 主管或值班医师评估 临时离院风险有多大？ 是否有替代办法？ 1.风险告知 2.责任告知 医师对患者及家属教育 3.流程告知 病人放弃 是 流程结束 离院 否 1.风险教育、告知责任、医师办理签字手续 注意事项、患者签字， 记录时间。 2.记录联系电话号码和让患者《住院患者临时离院风 联系人 险知情及责任承诺书》上签字 3.向护士 4.病历中相关记录如实 1.是否顺利到达 记载 2.身边有无家属 医生电话追访 3.有无不良感觉 住院病人临时离院护士参考记录： 患者要求临时离院，离院前已告知 记录病人返回医院时间/补测体温等 风险、交代注意事项及其他事宜， 患者签字后于XX：XX离院，患者 承诺约在？小时返回 流程终止
