２０１４年第３５卷第２３期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１４，Ｖｏ１．＿３ ， ｏ＿２３ ・３４５７・ ．经验交流． 宫颈冷刀锥切术后切缘阳性的临床处理探讨 金娟娟 【摘要】 目的 探讨宫颈冷刀锥切后切缘阳性患者术后临床再处理合适、可行、安全的方法。 方法回顾性分析我院２００７年１月至２０１３年６月收治的１９６例宫颈冷刀锥切术患者，术后病理报告切缘 阳性患者共２４例，占１２．３％，其中外切缘阳性者２２例，内切缘阳性者２例，４例术后病理升级为浸润性官 颈癌，１例外切缘阳性者，选择门诊密切随访。１０例外切缘阳性者选择再次宫颈冷刀锥切术，９例选择全 子宫切除术，包括２例内切缘阳性者，４例浸润性宫颈癌患者选择广泛性子宫切除术。结果 １例外切缘 残留ＣＩＮ—Ｉ门诊密切随访，随访２８个月，未发现宫颈上皮内瘤变复发。１Ｏ例选择再次宫颈冷刀锥切术， 再次锥切后病理报告宫颈慢性炎症３例，７例为宫颈上皮内瘤变Ｉ一Ⅱ级，均未超过或达到初次手术后病 理级别。９例选择全子宫切除术，全子宫切除后病理报告宫颈慢性炎症４例，宫颈上皮内瘤变Ｉ～Ⅱ级５ 例。结论对于初次宫颈锥切术后切缘阳性的患者，根据患者的年龄、有无生育要求、有无保留子宫的愿 望、组织病理学级别、医院随访条件，为患者选择合适的治疗方式，再次手术是治疗切缘阳性的重要手段， 能达到治疗官颈疾病、预防浸润性宫颈癌发生的目的。 【关键词】宫颈锥切；切缘阳性；治疗 宫颈冷刀锥切术是诊断、治疗高级别宫颈上皮内瘤变 瘤变Ⅲ级，累及腺体，外切缘残留ＣＩＮ—Ｉ，门诊随访包括宫 （ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉｌａ ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＯＮ）和微小浸润宫颈癌的重 颈细胞学检查、高危型人乳头瘤病毒检查（ＨＰＶ）、阴道镜检 要的手术方式，但术后切缘阳性者的再次临床处理目前没有 查、宫颈多点活检术，随访２８个月，未发现宫颈上皮内瘤变复 统一、公认的方法，对于切缘阳性患者，术后选择门诊密切随 发。ｌ０例选择再次官颈冷刀锥切术，初次锥切后病理报告为 访、再次宫颈锥切、宫颈切除或子宫切除术，缺乏大样本、长期 宫颈上皮内瘤变Ⅱ一Ⅲ级，累及腺体者４例，再次锥切后病理 的研究证实各种处理方法的有效性、安全性，现将我院２４例 报告宫颈慢性炎症３例，７例为宫颈上皮内瘤变Ｉ一Ⅱ级，均 宫颈锥切术后切缘阳性的临床处理报道如下，旨在探讨针对 未超过或达到初次手术后病理级别。９例选择全子宫切除 这类患者合适、安全、有效的临床处理，预防和避免浸润性宫 术，包括２例内切缘阳性者，初次手术后病理１例Ｉ Ａ１期，宫 颈癌的发生。 颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级８例，累及腺体者５例，全子宫切除后 一、资料与方法 病理报告宫颈慢性炎症４例，官颈上皮内瘤变Ｉ～Ⅱ级５例， １．一般资料：２００７年１月至２０１３年６月在我院行宫颈冷 术后盆腔感染者２例。 刀锥切术１９６例，术后病理报告切缘阳性患者共２４例，占１２． 对比其中１７２例初次手术后切缘阴性患者，有４３例患者 ３％，其中外切缘阳性者２２例，内切缘阳性者２例，４例术后 术后７天一１个月再选择了全子宫切除术，初次锥切后病理 病理升级为浸润性官颈癌，年龄３０～６７岁，平均年龄（３９．３４ 报告宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级，Ｉ Ａ１期患者２例，累及腺体 ±３．５２）岁。对比１７２例术后切缘阴性患者，有４３例患者术 者２ｌ例，但全子宫切除后病理报告宫颈上皮内瘤变残留Ｉ一 后再选择了全子宫切除术，年龄３７～７Ｏ岁，平均年龄（４５．３３ Ⅱ级２７例，同时合并宫颈腺上皮不典型增生６例。术后盆腔 ±４．２６）岁，全子宫切除后病理报告宫颈上皮内瘤变残留２７ 感染发生３例。 例。 选择再次手术者均无术中、术后大出血，无术中直肠、泌 ２．处理方法：对于宫颈冷刀锥切术后切缘阳性的患者，在 尿系等副损伤、无术后宫颈粘连、经血引流不畅发生。再次官 充分知情同意的情况下，根据患者的年龄、有无生育要求、有 颈锥切后２例妊娠足月，剖官产分娩，１例稽留流产。 无保留子宫的愿望、组织病理学级别，告知切缘阳性的各种处 讨论研究发现，１２．７～１８．Ｏ％患者宫颈锥切标本的切 理方法，其中１例外切缘阳性者，选择门诊密切随访。１０例 缘被发现有病变累及，其中２２．０—２８．９％的患者在随访中病 外切缘阳性者选择再次宫颈冷刀锥切术，于初次锥切后７天 变持续存在或复发，或进展为浸润性宫颈癌 。即使在切 ～３个月进行，切除界限位于原切缘外０．５～１．０ ｃｍ处。９例 缘阴性的患者中，仍有３％的患者在随访中发现高级别宫颈 （包括２例内切缘阳性者）选择全子宫切除术经开腹手术或 病变的复发或进展为浸润性宫颈癌 Ｊ。Ｓａｌａｎｉ等对１２７８例 腹腔镜手术，于初次锥切后７天～１个月进行。４例浸润性宫 宫颈锥切患者进行研究，发现ＣＩＮ切缘阴性复发率２．６％，阳 颈癌患者选择广泛性子宫切除术，不在本文讨论之列。 性复发率１９．４％，（Ｐ＜０．００１） 』。故对于切缘阳性患者，其 二、结果 再次的临床处理很重要。 １例选择门诊密切随访者，术后病理报告为宫颈上皮内 美国阴道镜与官颈病理协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｃｏｌｐｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，ＡＳＳＣＣＰ）指南及美国国立综 作者单位：３６１００３厦门市妇幼保健院妇科，福建 合癌症网络（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ） ・３４５８・ ２０１４年第３５卷第２３期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｏｉｃｌｉｈａｒ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ。２０１４．ＶｏＩ．３５Ｎｏ．２３ ．指南均指出，初次宫颈锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方 式包括：密切随访、再次宫颈病变诊断性切除或全子宫切 后的复发率。而且子宫切除后意味着生育功能丧失、性生活 质量下降、卵巢血供受损、内分泌功能下降、家庭不和谐因素 增加、经济压力增大，适合于年龄较大，处于围绝经期、绝经 后，合并子宫其它病变需切除子宫者。本文中４例子宫切除 后病理报告为宫颈慢性炎症，未见上皮内病变残留，对于此类 患者，全子宫切除术是否治疗过于积极，值得再思考。而对于 ４３例切缘阴性患者选择了再次子宫切除术，术后发现宫颈上 除 。在临床实际工作中，对宫颈锥切术后切缘阳性患者， 由于不同地区经济水平的差异、随访条件的差异、对疾病认识 的差异，选择术后再处理的方法各不一致，各种处理方式均有 利弊。 对随访依从性好，对疾病认识度高，选择随访医院宫颈疾 病诊治规范的患者，如病理报告为Ｃ１Ｎ一Ⅲ级以下，仅外切缘 阳性者，如果术后高危型乳头瘤病毒转阴，无持续性、新发病 毒感染，密切随访可避免再次手术创伤、保留了生育功能、保 持了盆底器官的完整性，但随访阴道镜检查，由于锥切后宫颈 疤痕挛缩、宫颈缝合成形的原因，宫颈鳞状交界区内移，阴道 镜检查不满意，宫颈管内病变难以观察到，有一定的漏诊风 险。本研究中１例患者选择密切随访，随访２８个月未发现复 发，但还需长期随访观察。 对有生育要求、要求保留子宫愿望强烈的患者，可选择再 次宫颈锥切术。向礼兵等 认为再次宫颈锥切是一种既能 明确有无病变残留，又可去除大多数患者的残留病变，并能保 留子宫，可作为切缘阳性患者首选方案。但再次宫颈锥切仍 然存在切缘阳性、病灶残留、病变复发的风险，不良事件包括 术中、术后出血、感染、宫颈粘连等，与初次宫颈锥切术相似。 并报道１例患者出现严重的宫颈管粘连而导致经血引流不 畅，最终行子宫切除术。宫颈锥切后对患者受孕能力、妊娠结 局、分娩方式的影响，各家说法不一。北京协和医院的一项回 顾性分析研究结果显示，宫颈锥切术前无原发性不孕症、年龄 ≤４Ｏ岁、未生育过、有生育要求的３５例，术后妊娠率７４％，宫 颈锥切术对受孕能力无影响…。Ｋｙｒｇｉｏｕ等 对２Ｏ年来有关 宫颈锥切术与妊娠结局的文章进行Ｍｅｔａ分析，结果显示宫颈 锥切术与早产、低出生体重儿、剖宫产及胎膜早破相关。 Ｋｌａｒｉｔｓｃｈ等 分析了６５例宫颈锥切术后妊娠患者分娩期并 发症的风险，结果显示与对照组相比在分娩方式、产程时间、 胎儿头围、是否发生绒毛膜羊膜炎及应用缩宫素等方面差异 无统计学意义。笔者认为，再次宫颈锥切时应尽量切净病灶， 但要保留尽量多的宫颈间质，不要损伤宫颈内口，宫颈缝合成 形，妊娠后监测宫颈管长度，在一定程度上可预测早产的发 生，与产科医师加强沟通，对该类进行特别关注，分娩时选择 剖宫产在一定程度上避免宫颈性难产、宫颈撕裂等并发症发 生。本文中有２例再次宫颈锥切后足月妊娠，剖宫产分娩。 但本研究中有３例再次锥切后病理报告为宫颈慢性炎症，无 病变残留，均为术后３个月行再次手术，其是否由于等待再次 手术期间，ＨＰＶ转阴，残留的宫颈病变有自行好转趋向。故 而再次手术时间距离初次手术多久合适，还需大样本的研究 来证实。切缘阳性患者术后直接选择全子宫切除，理论上可 以完全切尽病灶，但切缘阳性的患者即使追加子宫切除术，术 后的复发率也并不能完全避免。Ｂｏｕｌａｎｇｅｒ等 总结临床资 料表明，官颈锥切术后的复发率为３．Ｏ％，子宫全切除术后的 复发率为２．７％。可见子宫全切除术并不能减少ＣＩＮ患者术 皮内病变残留２７例，这类患者也是术后复发的高危人群，要 有前瞻性的研究来预测病变残留、切缘阳性、术后复发的高发 因素，进而指导Ｉ临床来选择合适的治疗方案，预防浸润性宫颈 癌的发生。 综上所述，对于初次宫颈锥切术后切缘阳性的患者，在充 分知情同意的情况下，根据患者的年龄、有无生育要求、有无 保留子宫的愿望、组织病理学级别、医院随访条件，为患者选 择合适的治疗方式，再次手术是治疗切缘阳性的重要手段，能 达到治疗宫颈疾病、预防浸润性宫颈癌发生的目的，但要合理 选择，避免严重的手术并发症发生。 参考文献 ［１］ Ｒｅｉｃｈ Ｏ，Ｌａｈｏｕｓｅｎ Ｍ，Ｐｉｃｋｅｌ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａⅢ：ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ａｆｔｅｒ ｃｏｌｄ—ｋｎｉｆｅ ｃｏｎｆｉｓｃａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｍａｒｇｉｎｓ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｅｏｌ，２００２，９９ （２）：１９３—１９６． ［２］Ｍｉｌｏｊｋｏｖｉｅ Ｍ．Ｒｅｓｉｄｕａｌ ａｎｄ ｌ＇ｅｃｕｌＴｅｎｔ ｌｅｓｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｃｏｎｆｉｓｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉｌａ ｎｅｏｐｌａｓｉａ ｇｒａｄｅ ３【Ｊ］ Ｉｎｔ Ｊ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，２００２，７６（１）：４９－５３ ［３］Ｇｈａｅｍ—Ｍａｇｈａｍｉ Ｓ，Ｓ Ｓ，Ｍａｊｅｅｄ Ｇ，ｅｔ ａｌ＋Ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ ａｎｄ ｉｓｋ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆａｉｌｕｒｅ：ａ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓｌＪ］．Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ，２００７，８（１１）：９８５－９９３． ［４］ Ｓａｌａｎｉ Ｒ，Ｒａｎ Ｉ，Ｂｒｉｓｔｏｗ ＲＥ，ｅｔ ａ１．Ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ ｏｆｔｈｅ ｕｔｅｒｉｎｅ ｃｅｒｖｉｘ：ａ ｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ １ ２７８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇｔｈｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｃｏｎｉｚａｔｉｏｎ ｍａｒｇｉｎ ｓｔａｔｕｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｉ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００９，２００（２）：１８２ｅｌ一１８２ｅ５． ［５］Ｗｒｉｇｈｔ ＴＪ，Ｍａｓｓａｄ ＬＳ，Ｄｕｎｔｏｎ Ｃ Ｊ，ｅｔ ａ１．２００６ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｗｏｎｌｅｎ ｗｉｔｈ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉｌａ ｎｅｏｐｌａｓｉａ ｏｒ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２００７，１９７（４）：３４０－３４５． ［６］ 向礼兵，蔡袢品，徐晓丽，等．再次宫颈锥切术在处理残留或复 发宫颈上皮内瘤变中的应用［Ｊ］．中国癌症杂志，２０１３，２３ （５）：３７０－３７４． ［７］贺豪杰，潘凌亚，黄惠芳，等．宫颈锥切术对宫颈上皮内瘤变患 者妊娠及其结局的影响［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００７，４２（８）： ５１５－５１７． ［８］ Ｋｙｒｇｉｏｕ Ｍ，Ｋｏｌｉｏｐｏｕｌｏｓ Ｇ，Ｍａｒｔｉｎ ＨＰ，ｅｔ ａ１．Ｏｂｓｔｅｔｉｒｃ ｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｉｍｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｏｒ ｅａｒｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅｃｅｒｖｉｅａｌ ｌｅｓｉｏｎｓ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ［Ｊ］．Ｌａｎ—ｃｅｔ，２００６，３６７（９５０９）：４８９－４９８． ［９］Ｋｌａｒｉｔｓｃｈ Ｐ，Ｒｅｉｃｈ Ｏ，Ｇｉｕｌｉａｎｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｃｏｌｄ —ｋｎｉｆｅ ｃｏｎｆｉｓｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｕｔｅｒｉｎｅ ｃｅｒｖｉｘ［Ｊ］．Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｎｃｏｌ， ２００６，１０３（２）：６０４－６０７． ［１０］Ｂｏｕｌａｎｇｅｒ ＪＣ，Ｇｏｎｄｒｙ Ｊ，Ｖｅｒｈｏｅｓｔ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃ１Ｎ ａｆｔｅｒ ｍｅｎｏｐａｕｓｅ［Ｊ］．Ｅａｒ ＪＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ Ｒｅｐｒｏｄ Ｂｉｏｌ，２００１，９５（２）： 】７５．１８Ｏ． （收稿日期：２０１４－０８－０５）
