心脏瓣膜病的介入治疗

‘　．　：　２．０。　０２　．３＂．７．丧曼　．　．　．．一　．　．　．　…．．．…　一．　．　一　．　一　．　一．　Ｉ　Ｉ　２　３　ｘ线捡查　轻度ＭＩ时，心外形可正常；中、重　Ⅶ时左房、左室明显扩大，甚至左房可增大到动　脉擅大小　形成心影的右缘。　１　４一　电图检查轻度ＭＩ时心电图可正常：中、重　度ⅥＩ时町见左房增大（Ｐ渡增宽有切迹）、左室肥厚　心电图表现。　２　５超声ｌ心动图检查一般而言．Ｍ型超声和　维　趣声　能确定有无ＭＩ，但超声Ｄｏｐｐｌｅｒ对确诊ＭＩ则　存帮助　可见血流反旧左房。　２．６　０导管检查左室造影可显示左侧房、室的大　小、二尖瓣ｔ３的反流量、可测到左房、左室的压力阶　差、可测左室收缩期有效的射血量及反流量，为ＭＩ　的诊断及指导治疗提供了可靠的证据。　３主动脉瓣狭窄（ＡＳ）　３　１症状　ＡＳ时由于左心室代偿能力较强，病人　司于相当眭的时间内无症状．直至瓣口面积＜ｌｅｍ０　或瓣口狭窄到接近正常的１／３时才出现症状。劳力　性呼吸困难、心绞痛和晕厥是ＡＳ的三个主要症状　３　２体征胸骨右缘第二肋间昕到响亮、粗糙的收　缩期喷射佯杂音是ＡＳ的最重要俸征。杂音向颈部　放射　杂音的响度与狭窄程度及心室收缩强度有　关。当发生心力衰竭时该杂音可明显减弱甚至消　失。　３　３　Ｘ线检查早期向心性左心室肥厚ｘ线所见　心畦外形可正常。严重的ＡＳ可见狭窄后的升主动　脉扩张、左室向左下扩大　３　４　电图检查　重度ＡＳ可见左室肥厚、劳损的　心电图表现：　３．５超声０电图检查　超声心动图是确诊和定量　ＡＳ的重要方法。可见主动脉回声增强，开放幅度变　小、速度慢，左室后壁及室间隔肥厚。　３　６　０导管检查左心导管检查和造影可测到ＡＳ　瓣口面积、狭窄程度及测定主动脉与左室之间的压　力阶差一　４主动脉瓣关闭不全（ＡＩ）　４．１症状ＡＩ一般情况下可长时问无症状，明显　的ＡＩ至出现明显的症状亦需ｌＯ～１５年，一旦发生　衰则发展迅速。重度ＡＩ可引起心绞痛、晕厥甚至　摔死一　４　２体征胸骨左缘３～４肋间或胸骨右缘第２肋　间舒张期哈气样杂音及周围血管征（脉压增宽、水冲　、”击音”、毛细血管搏动等）是本病的特征。　４　３　Ｘ线检查中、重度ＡＩ可见左室增大　４．４　０电图检查　重度Ａｌ常有左室肥厚及劳损的　心电图表现。　４　５超声０动图检查超声心动图不但对ＡＩ可作　出准确的诊断，而且对病因的鉴别诊断及反流量的　测定均有重要价值。Ｍ型超声可见主动脉瓣关闭星　双线；二维超声可见主动脉瓣关闭合不拢、瓣叶增　厚、粘连、活动受限。脉冲多普勒和彩色多普勒可估　测主动脉反流程度并可做半定量分析，以估测ＡＩ程　度。　４　６　０导管检查　在决定手术治疗前进行左心导　管检查和造影可评估主动脉反流量，左室功能状态　等。冠状动脉造影可了解冠状动脉情况，为手术治　疗提供有益的信息。　心脏瓣膜病的介入治疗　屈　健　中国人民第９７医院（２２１００４）　ｌ心脏瓣膜病介入治疗发展摄况　１９７７年德国医生Ｇｒｔｌｅｎｔｚｉｇ成功地进行了世界　上第一例经皮冠状动脉成形术（ＰＴＣＡ）．这启发了人　们试图用经皮球囊扩张技术治疗心脏瓣膜狭窄。　１９８２年Ｋａｎ等首先开展了经皮球囊肺动脉瓣成形　术（ＰＢＰＶ）治疗先天性肺动脉瓣狭窄获得成功　１９８４年日本医生Ｉｎｏｕｅ（井上宽治）最先报道了经皮　球囊二尖瓣成形术（ＰＢＭＶ）治疗风湿性二尖瓣狭窄　的成功经验。１９８４年Ｌａｂａｂｉｄｉ首次报道经皮球囊主　动脉瓣成形术（ＰＢＡＶ）治疗先天性主动脉瓣狭窄获　得成功。１９８６年Ｆｅｉｔ等首次报道了经皮球囊曼尖　瓣成形术（ＰＢＴＶ）治疗一例三尖瓣猪瓣置换术后再　狭窄的病人获得成功。至此，心脏四个瓣膜狭窄性　病变的经皮球囊扩张技术已全部完成。　心脏瓣膜病的介入治疗，因其具有刨伤小、相对　安全、疗效好等优点而发展迅速。１９８５年及以后，　我国广东陈传荣等率先开展了ＰＢＰＶ　ＰＢＭＶ、ＰＢＡＶ　及ＰＢＴｖ；１９８６年江西李华泰，北京戴汝平等也相继　开展。笔者自１９８９年以来共完成ＰＢＰＶ、ＰＢＭＶ及　ＰＢＡＶ近３００例。困三尖瓣狭窄极少见，故下文对　ＰＢＴＶ不再详述。　２经皮球囊二尖瓣成形术ｆＰＢＭＶ）　２　Ｉ　ＰＢＭＶ概述ＰＢＭ￣是将一根球囊导管的囊经　外周血管送人心脏狭窄的二尖瓣口，然后向导管内　快速推注造影剂充盈球囊，借助其膨胀力将粘连的　维普资讯 http://www.cqvip.com

２０　０　２　３７　鼻摹１囊　（雇】２）　中国匹刊）　耳年　’　一　…　Ｉ　１－～＿－　＿　＿　１－一＾】－　■＿１’＿‘’一　・　，■＿，１＿　■■一Ｈ１　■　—０　１　１一　－＿　『埘个瓣叶撕开，从而使瓣¨增大．谈窄解除　｝１　ｆｊ｛ｆ这　项技术ｔ　比较城熟．基夺　呵代替外科二：尖瓣分离　艟　：２　ＰＢＭＶ的病倒选择　①单纯的二尖瓣狭窄　（Ｍｓ１或仅合并轻度二尖瓣反流（ＭＲ），瓣膜无明显　增厚　超声积分＜８分，瓣口面积（ＭＶＡ）０．６～　ｊ　５ｃｍ：．主动脉瓣（ＡＶ）无墒变或仅合并轻度Ａ～匣　流（～Ｒ）或狭窄【ＡＳ），无左心房血栓．无风湿活动．心　功能ｎ　Ⅲ级等，此为理想的适应证一②ＭＳ合并重　Ｉ堑ＭＲ；或虽中度ＭＲ但瓣膜形态差，超声积分）ｌ２　分；ＭＶＡ＜０．５ｃｍ　；台并中度以Ｅ　ＡＲ或ＡＳ；左心房　血栓；风湿活动；妊娠预测不影响分娩者均为ＰＢＶＩＶ　的禁忌证一　２．３　ＰＢ＇ｔＩＶ的关键技术　①穿刺房间隔：穿刺点定　位仍ｒ』左心房影．脊柱定位法最为实用　即取左劈　影中下１／３横线与脊柱中右１／３纵线的交点作为预　意穿刺点　将穿刺针指向４～５点钟（自足向头看）．　沿胸椎柯缘缓慢下移至预定穿刺点，穿刺针套管顶　端郎滑进卵圆窝，此时左手将套管轻轻向上顶．右手　推进穿刺针，即可刺破卵圆窝进入左心房　②扩张　二尖瓣：将Ｉｎｏｕｅ球囊沿左房导丝经股静脉通过房　ｆ隔到达左心房，插人二尖瓣导向探条，边后退球囊　导管边逆时钟向转动探条，球囊即朝向二尖瓣口进　＾左心室　来回移动球囊，证实未卡在腱索间，将导　管轻轻向后拉，使球囊嵌入二尖瓣口，迅速加压　推注造影剂，使球囊完全充盈（约需３秒钟），再迅速　蠲抽吸瘪、一般扩张一次即可成功。如束达理想疗　效，可重复扩张之；　２．４　ＰＢＭＶ的并发症噩其防治　①急性心包填塞：　发生率为０　２％～５．９％。主要原因是房间隔穿刺失　漠，刺破心壁所致。一旦发现，应立即行心包穿刺抽　出积血．如持续出血不止，应及早行外科处理。②二　尖瓣反流ｒＭＲ）：重度ＭＲ的发生率为２％～５％　严　格筛选病例，避免使用过大球囊，适时把握扩张终点　可预防ＭＨ　对重度ＭＲ，有的须行换瓣术　③体循　环栓塞：发生率为０～２　１％。术前严格除外心腔内　血栓的病侧　术中充分肝素化可预防之。④其他：如　房水平左向右分流，穿刺部位出血投血肿等均较少　发生　２．５　ＰＢＭＶ的疗效评价ｌｕｎｇ等报道一组１　５１４例　的结果，手术前后，左房平均压（ｍｎ　Ｈｇ）分别为２２±７　１　３±５．跨二尖瓣匪差（ｍｍＨｇ）分别为１０．８±４　８　与４．８±２　１，ＭＶＡ（ｃｍ２）分别为１．０４±０．２３与１　９２±　０．３１　晚近的一系列随访结果进一步肯定Ｉｒ　ＰＢＭＶ　良好的中远期疗效。　３经皮球囊肺动脉瓣成形术ＩＰＢＰ￣）　３　１　ＰＢＰＶ概述１９８２年Ｋａｎ等首次进行ＰＢＰ＂，　获　得成功。此后该技术迅速发展井成为治疗肺动脉瓣　（ＰＶ）狭窄（ＰＳ）的首选方法　３．２　ＰＢＰＶ的病例选择单纯瓣膜型Ｐｓ，跨Ｐｖ压　差＞３０ｍｍＨｇ，或右室压＞５０ｍｍＨｇ均为ＰＢＰＶ的适　应证。对瓣膜畸形或发育不良，瓣口过小导管插入　困难者均为ＰＢＰＶ的禁忌证。　３　３　ＰＢＰＶ的关键技术　以单囊法为例　穿刺右股　静脉，插入右心导管至左下肺动脉，送人交换导丝．　沿导丝送人球囊至肺动脉瓣口，一般球囊直径应大　于瓣环直径１～２ｒａｍ。快速推注造影剂使球囊充盈，　持续数秒后迅速回抽吸瘪，可反复扩张几次，直至腰　形切迹消失，右心室压下降满意为止。　３．４　ＰＢＰＶ的并发症厦其防话ＰＢＰ￣一般较安全。　罕有股静脉损伤太，出血多；ＰＶ反流；三尖瓣受损　等。操作轻柔，选择直径及长短台适的球囊可避免　之。　３　５　ＰＢＰＶ的疗效评价大量文献已肯定ＰＢＰＶ有　十分满意的疗效。术后跨瓣压差可比术前下降　７５％，与外科手术疗效相似。但外科手术死亡率为　３％，而ＰＢＰＶ至今尚无死亡的报道。　４经皮球囊主动脉瓣成形术（ＰＢＡＶ）　４　１　ＰＢＡＶ概述　主动脉瓣狭窄（ＡＳ）的病因有先　天性（占４１％），老年退行性钙化（占３３％）和风湿性　（占２４％）　对老年退行性钙化性ＡＳ，ＰＢＡＶ的疗效　差，并发症多，选择应慎重。　４　２　ＰＢＡＶ的病例选择对先天性或风湿性ＡＳ，瓣　叶无重度钙化，跨瓣压差≥５０ｍｍＨｇ者为ＰＢＡＶ的适　应证。老年退行性或风湿性Ａｓ、瓣叶钙化严重，或　合并中度以上ＡＲ者为ＰＢＡＶ的禁忌证　４　３　ＰＢＡＶ的关键技术年轻病人选择球囊直径比　瓣环小１０％，老年约小３０％。穿刺右股动脉，插入　导管至左心室，沿导管插入交换导丝，退出导管插入　球囊至主动脉瓣口，手推造影剂充盈球囊约３秒钟，　再迅速回抽吸瘪，如此可反复扩张几次，至腰形切迹　消失。　４．４　ＰＢＡＶ的并发症厦其防治　①主动脉瓣反流　（ＡＲ）：发生率可达２１％～４３．５％　预防方法是术前　严格筛选病例，选择球囊大小应适宜　严重的ＡＲ　须行换瓣术。②体循环栓塞：多为主动脉瓣斑块脱　维普资讯 http://www.cqvip.com

中由匝贰　２年摹３７采事Ｉ囊｛患Ｉ３）　　。－　●－　＇‘　＿＇　＿Ｊ。　－　＇　＿　。　＿＇－　　Ｉ＇＿‘ｌ　＇。　Ｉ　’。　落或肝素比不足致血栓形成　町小心进行溶栓治疗　或讣科切歼取栓　４　５　ＰＢＡＶ的疗效评价小儿及青少年先天性Ａｓ　的ＰＢＡｋ近期疗效满意。成人Ａｓ多为退行性或风　湿性　瓣叶钙化严重．术后瓣口面积增加有限或形成　Ｒ并发赫　因此认为ＰＢＡＶ只能作为一种过渡性　恬息治疗手段．多数病人最终可能还要接受瓣膜置　换术　心脏瓣膜疾病的外科治疗　张　中　明　僚州医学院附属医院胸心外科（２２１００２）　自从１９４８年Ｂａｉｌｅｙ经左心耳施行二尖瓣闭式　分离术至今，心脏瓣膜外科已经历了半个多世纪从　无到有的发展历程。随着体外循环方法的问世．心　脏瓣膜手术已从简单的闭式走向直视，从单纯的瓣　膜丹离到复杂的瓣膜修复成形及多瓣膜替换。　目前．我国心脏瓣膜手术约占心血管手术的　２０％～２５％　其中．６ｏ％一７０％为二尖瓣病变，主动　脉瓣手术约占１０％左右，而多瓣膜病变占２０％～　３０％。手术技术的进步使瓣膜外科手术死亡率不断　降低，根据阜外医院１９７６—１９９５年４９６０侧瓣膜替换　患者的统计资料分析，手术死亡率已从７０年代末的　２４．３％下降到９ｏ年代的２％左右一Ｉ９９９年，第＝：军　医大学长海医院成功的为一例感染性心内膜炎患者　同期完成二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣及肺动脉瓣四瓣　睡替换．缩短了与国外的差距，达到了当代国际先进　水平　１　人工心脏瓣膜的现状　目前．临床上常用的心脏瓣膜为机械和生物瓣　膜两大类　７０～８０年代，异种生物瓣在国内外临床领域应　用较为广　。但目前．由于异种生物瓣膜退行性变　钙化、撕裂等衰坏率较高及再次手术风险大等缺陷，　陶内应用病例很少。根据阜外医院１９９５年的统汁．　，＃物瓣的使用仅占Ｉ％。　人一ｒ　机械瓣膜，早年以Ｂ　ａｒｋ一￥ｈｉｌｅｙ俩倾碟瓣　为代表的机械瓣，从帅年代开始，经过多年来设引　的改进和临床的验证．发展到目前以Ｊｕｄｅ和　Ｍｅｄｌｒｏｎｉｃ．Ｈａｌｌ为主的双叶和单叶瓣　机械瓣具有可　靠的长期耐久性和良好的血流动力学特征。　管机　械瓣是、　今瓣膜外科的主流，但其本身仍存往着不　＿　＿Ｌ　、一－　’＿＇　ｈ　’＿　Ｌ＿　～＿　＿　．少固有缺点．如术后抗凝监测的不便、执凝不　所致　ｍ栓　出血等并发症等　困此．迄今为止．理想的人　工心脏瓣膜仍在人们的期待之中　深低温保存的同种主动脉瓣（ａ。ｒｔｉｅ　ｈｏｌｎｏｇｒａｆｔ）和　自体肺动脉瓣具有耐久性好、衰坏率较低的优点，但　有限的来源ｒｌ艋床的广泛应用．目前，国内应用　该类瓣膜较少。无支架异种生物瓣（　Ｉ１ｅｓ８　ｂｏｉｐｍｓｔｈｅｓｉｓ）是近年来应用于ｌ临床的一种新型生物　瓣胰．例如Ｊｕｄｅ公司的Ｔｏｒｏｎｔｏ　０　瓣和Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ公司　的ＦｒｅｅｓｔｙｌｅＴＭ瓣等。这类瓣膜在设计上的独特之处　是摒弃　剐性支架。与支架瓣膜相比，可有效地杜　绝瓣膜支架应力集中所致的瓣叶撕裂的弊端．扶而　改善了瓣膜的耐久性。此外．无支架瓣具有瓣口面　积大、跨瓣压差低．术后血流动力学好等优点。　２保留瓣下结构的二尖瓣替换术（ｂｌＶＲＰ）　早在１９６２年，Ｌｉｌｌｅｈｅ；曾阐述了ＭＶＲＰ的概念。　随着ｌ临床瓣膜外科以及其理论研究的深入，人们已　逐步认识到二尖瓣、瓣下结构的解剖生理及对维持　左心室三维几何结构和收缩功能的重要的意义　近　年来，新型可旋转机械瓣的问世无疑为ＭＶＲＰ的开　展创造了更为有利的客观条件。近１０年来，欧美国　家已广泛的应用该项技术，国内的临床报道也在逐　年增加：　与经典的二尖瓣替换术相比．ＭＶＲＰ其有手术　死亡率低．术后早期心脏血流动力学改善显著．长期　生存率高等优点。ＭＶＲＰ主要适应于．．一尖瓣关闭　全为主、瓣膜钙化及腱索缩短不明显、左心室明显扩　大、术前心功能较差的患者。　保留瓣下结构，应合理掌握所保留之结｛訇的张　力。应当指出，张力过大，可影响左室舒张功能，反　之．张力过小，松弛的瓣下结构则可能ｆ扰人１：瓣膜　的活动　因此．术中应注意．既要保持适当的张力．　叉要避免左室流出道梗阻　采用改进的手术技术．　如．　瓣中瓣”的全瓣保留方法．或将切开的．二尖瓣前　瓣叶及其腱索折叠固定于后瓣中部的瓣环上均口ｒ有　效地防止左室流出道的梗阻　由于风湿性二　尖瓣掰　变的复杂及多样性，至于如何选择保留部分抑或全　部瓣叶及瓣下结构．应根据术中瓣膜的实际病理改　变灵活掌握。　３瓣膜直视成形术（ＭＶＰ　Ｊ　１９５７年Ｌｉｌｌｅｈｅｉ等首先采用体外循环方法行二．　尖瓣修复术　】９６８年，法国Ｃａｒｐｅｕｔｉｍ研制成功二尖　瓣成形环（Ｃａｒｐｅｎｔｉｅｒ　ｒｉｎｇ）用于矫正二二尖瓣跫闭