见证取样检验委托单
编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 2009年 7月 29日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 年 月 日 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 锅炉房基础垫层① -③轴 /A-F 轴 150*150*150 一组 C15 砼试块 100 立方 2009年7月4日 施工现场 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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2009年 7月 29日
2009年 7月 29日 2009年 7月 29日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 2009年 7月 29日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 年 月 日 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 锅炉房基础垫层① -③轴/G-P 轴 150*150*150 一组 C15 砼试块 100 立方 2009年 7月 10日 施工现场 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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2009年 7月 29日 2009年 7月 29日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 2009年 7月 29日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 年 月 日 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 锅炉房基础垫层④ -⑩轴/B-F 轴 150*150*150 一组 C15 砼试块 100 立方 2009年 7月 15日 施工现场 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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2009年 7月 29日
2009年 7月 29日 2009年 7月 29日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 2009年 7月 7 日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 烟囱基础承台 钢筋 鄂州鸿泰钢铁有限公司 HRB335 25 一组 200T 2009年7月7日 施工现场 2009年7月3日 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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2009年 7月 7 日
2009年7月7日 2009年 7月 7 日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 2009年 7月 7 日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 河南龙宇煤化工二期破碎楼 基础承台、主体 钢筋 鄂州鸿泰钢铁有限公司 HRB335 18 一组 200T 2009年7月7日 施工现场 2009年 6月 28日 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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编号： 送样日期：
2009年 7月 7 日
2009年7月7日 2009年 7月 7日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 2009年 7月 7 日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 烟囱基础承台 钢筋 鄂州鸿泰钢铁有限公司 HRB335 16 一组 200T 2009年7月7日 施工现场 2009年 6月 29日 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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编号： 送样日期：
2009年 7月 7 日
2009年7月7日 2009年 7月 7 日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 2009年 7月 7 日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 烟囱基础承台 钢筋 鄂州鸿泰钢铁有限公司 HRB335 12 一组 200T 2009年7月7日 施工现场 2009年7月3日 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期：
2009年 7月 7 日
2009年7月7日 2009年 7月 7日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 2009年 7月 7 日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 烟囱基础承台 钢筋 河北冠丰冶金工业有限公司 HRB235 8 一组 200T 2009年7月7日 施工现场 2009年 3月 11日 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期：
2009年 7月 7 日
2009年7月7日 2009年 7月 7 日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 2009年 7月 7 日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 烟囱基础承台 钢筋 湖北大展钢铁有限公司 HRB335 14 一组 200T 2009年7月7日 施工现场 2009年7月2日 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期：
2009年 7月 7 日
2009年7月7日 2009年 7月 7 日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 2009年 7月 7 日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 烟囱基础承台 钢筋 湖北大展钢铁有限公司 HRB335 20 一组 200T 2009年7月7日 施工现场 2009年7月1日 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
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编号： 送样日期：
2009年 7月 7 日
2009年7月7日 2009年 7月 7日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： ：中国石化集团第四建设公司 2009年 7月 7 日
样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 烟囱基础承台 钢筋 湖北大展钢铁有限公司 HRB335 22 一组 200T 2009年7月7日 施工现场 2009年 6月 26日 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 送样日期：
2009年 7月 7 日
2009年7月7日 2009年 7月 7 日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 锅炉房基础 钢筋 HRB400 山东西王钢铁有限公司 样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 送样日期：
2009年 8月 1 日
28 一组 7T 2009年8月1日 施工现场 2009年 6月 22日 1042-1578 ：中国石化集团第四建设公司 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号：
送样日期：
2009年 8月 1 日
2009年8月1日 2009年 8月 1 日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 锅炉房基础 钢筋 HRB335 安阳市钢铁实业有限公司 样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 送样日期：
2009年 8月 1 日
16 一组 5T 2009年8月1日 施工现场 2009年 7月 25日 6758496 ：中国石化集团第四建设公司 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号：
送样日期：
2009年 8月 1 日
2009年8月1日 2009年 8月 1日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： 龙宇煤化工二期储煤场系统 储煤场基础、主体；栈桥、转运站 钢筋 HRB335 酒泉钢铁集团 样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 送样日期：
2009年 8月 1 日
22 一组 30T 2009年 12月 1日 施工现场 2009年 8月 28日 9041218 ：河南国龙矿建 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号：
送样日期：
2009年 12月 1日 2009年 12月 1日 2009年 12月 1日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号： 工程名称 工程部位 样品名称 生产厂家 出厂日期 样品批号 施工单位（签章） 取样人（签字）： 送样人（签字）： 河南龙宇煤化工热电站扩建工程 锅炉房基础 钢筋 HRB335 安阳市钢铁实业有限公司 样品规格 样品数量 样品代表批量 取样时间 取样地点 送样日期：
2009年 8月 1 日
25 一组 5T 2009年8月1日 施工现场 2009年 7月 22日 4205755 ：中国石化集团第四建设公司 封样效果 见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司 见证人（签字）： 送样人（签字）： 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
见证取样检验委托单
编号：
送样日期：
2009年 12月 1日 2009年 8月 1 日 2009年8月1日 注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。砂、石等土产材料在生产厂家栏中填产地，封样效果由检测单位填写
