手术医师权限申请表

姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号性别职称所在专科年龄获现职称后从事临床工作时间低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □申请手术医师级别低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □主任医师 □申请手术级别Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□申请理由：（包括个人能力、诊治病种） 申请人签字： 年 月 日科室讨论意见： 科主任签名： 年 月 日医疗质量与安全管理委员会意见： 医务部签章： 年 月 日