贵州省建设工程项目安全文明施工
阶段评价表
( 施工阶段)
项目编号：黔（ ）建安[ ]第 号
工程名称: 施工单位: 监理单位: 建设单位:
贵州省建设厅监制
填表说明
1、在建设工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建设工程安全监督管理机构核查评价备案。
2、各分项检查评价表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59-99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值；
3、综合评定分：70分（含70分）以上为合格，80分（含80分）以上为优良。
4、监理单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、建筑工程安全监督机构各一份。
工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 分包单位 项目负责人证书及 工程地址 负责人 负责人 负责人 负责人 电话 电话 电话 电话 项目负责人 安全考核证书号 工程造价 形象进度 计划竣工时间 电话 专职安全员 项目总监 结 构 开工时间 安全考核证书号 电话 层数 电话 面积 安 全 评 价 内 容 序评价内容 号 1 2 3 4 横板工程 “三宝”、 5 “四口”防护 6 7 与外用电梯 8 9 10 塔 吊 起重吊装 施工机具 合 计 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 5分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 5分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 100分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 施工用电 物料提升机 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 安全管理 文明施工 脚手架 基坑支护与 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 20分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 10分 执行JGJ59—99扣分标准及评分方法 标准 扣 分 标 准 自评分 评 分 施工单位监理单位 施工单位 自我评价 意 见 专职安全员（签 字）： 项目负责人（签 字）： 施工单位安全部门负责人（签 字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位 评价意见 安全监理工程师（签 字）： 监理单位（盖章） 项目监理负责人（签 字）： 年 月 日 建设单位 评价意见 项目负责人（签 字） 建设单位（盖章） 年 月 日 安全监督机构评定分数 监督人员（签 字）： 科(组)负责人（签 字）： （盖 章） 年 月 日
安全监督机构核查备 案意见
