COPD质量管理医院自我评价用简表

病案号： 入院日期: 出院日期: 住院天数：

检查1 编 码 质量管理措施项目 急诊 记录 检查2 入院 Z4h内 检查3 入院 72h内 检查4 检查5 检查6 出院日 治疗72h 出院前 之后 1～2周 1 2 COPD的临床严重程度分级 :口Ⅰ级(轻度) 口Ⅱ级(中度) 口Ⅲ级(重度) 口Ⅳ级(极重度) 入院24h内氧合评估： 口 呼吸频率>35次/min，口PaO2<40minHg或 PaO2/ FiO2<200mumHg, 口Ph<7.25, 口 PaO2>50mmHg 收住院符合指征 是口 否口 收住符合指征 收住ICU符合指征 是口 否口 严重程度 评估 氧疗方法应用 应用鼻导管吸氧或Venturi面罩 口轻度及中度COPD急性加重 是 口 否 口 氧疗后复查动脉血气分析 是 口 否 口 3 4 口1.第二代、第三代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类 口重点及极重度COPD急性加重，起始抗口2.呼吸喹诺酮类 菌药 无铜绿假单胞菌感染危险因素 口3. β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克物选择 拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用注射大环内酯类 口重点及极重度COPD急性加重，口4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 有铜绿假单胞菌感染危险因素 口5.其他 选择支气管舒张剂应用 符合指征(无禁忌证 )是口 否口 符合指征(无禁忌证 )是口 否口 1.选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂、心律失常药物 2. 选用血管扩张剂 3.选用抗凝药物 4.选用呼吸兴奋剂 5.选用闭式引流术 5 选择糖皮质激素全身应用 1.有心功能不全时 2.有肺动脉高压时 合并症 3.有血栓形成高危因素时 出理适当 4.有呼吸功能不全时 5.有气胸时 6 7 使用无创或有创机械通气治疗符合指征无创通气治疗 是口 否口，有创通气治疗 是口 否口 有创-无创序贯通气治疗 有创-无创序贯通气治疗 是口 否口 减少危险因素 是口 否口 健康教育 戒烟咨询（不吸烟口 ）是口否口 其他健康教育服务 是口 否口 疾病自我管理 是口 否口 服务 住院总费：￥ (元) 其中药费：￥ (元) 出院回家休养口 转入护理院口 转入康复医院口 转入社区医院口 死亡口 其他口 其他说明: 填表者/日期 复审者/日期 8 9 自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”。