管道（设备）冲（吹）洗记录
鲁SN—018 工程名称 分项工程名称 环境温度 浮山新区B1地块住宅工程“青岛印象·御香山”项目22#楼 施工单位 监理（建设）单位 试验日期 青岛环海工程贸易发展有限公司 ℃ 试验介质 加药种类及数量 青岛惠中建设监理有限公司 系统（设规格及备）名称 数量 结论 留置时间 冲（吹）冲（吹）洗压力 洗时间 水质情况（附有关部门检验报告） 施工单位 试验人： 专业质量检查员： 项目专业技术（质量）负责人： （公章） 监理（建设）单位 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） （公章） 山东省建设工程质量监督总站监制
