神经内科操作规范

腰椎穿刺术操作规范

概述：

腰椎穿刺术（腰穿）是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。

适应症：

1．需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病。

诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）；诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，为临床提供神经系统疾病定性的客观资料。

2．需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有：

（1）物：用于腰椎麻醉。

（2）诊断性药物和空气：如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比；放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水；染料性药物如亚甲蓝注入诊断脑脊液漏等。

（3）治疗性药物：如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。

（4）减低颅内压：良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液，旨在减低颅内压保护视力。

禁忌症

1．腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患 腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组织病变，如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿不但不会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。

2．颅内压增高 颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和CT及MRI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时，而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。

3．出血倾向患者 原发性和继发性病变，包括药物性血小板减少和其他出血性疾病者，血小板计数低于50×109／L（5万／mm3）患者，只有在特别急需的情况下方可做诊断性腰穿；若血小板计数低于20×109／L（2万／mm3）时，须于腰穿前静脉输给血小板后方可进行，接受肝素治疗中的患者，于腰穿前应给予鱼精蛋白；接受华法林（warfarin）治疗中的患者，于腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆。

4．枕骨大孔区和椎管内的占位病变 如肿瘤和先天性小脑延髓下疝（阿诺德-基亚里畸形）于腰穿后可造成病情恶化，若无手术准备时不宜腰穿，腰穿可视为相对禁忌证。

5．患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者 心肺功能障碍，处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者；其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征不能或无法配合进行腰

穿的患者。

6．对过敏者。

操作步骤：

1．腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查，包括CT和（或）MRI在内的所有必需的检查，并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施。

2．腰穿前应向家属和（或）患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果，征得家属和（或）患者的同意并签订知情同意书后方可进行。

3．具体实施时 患者采取侧卧位，屈颈，屈髋，屈膝，双手抱膝，尽量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎间隙增宽；双肩与床面垂直，双腿和双膝平行对齐，检查床不宜过软，以保证脊柱不弯曲。术者连接双侧髂嵴最高处做一直线（Tuffier线），其与脊柱中线的相交点为L4的棘突标志点，其与头端L3棘突的中点为L3~4的椎间隙，可用手触及，此处为常规腰穿的穿刺点，再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误，准备工作完善和穿刺点选定后，腰穿方可在助手协助下由术者实施。

术者或助手先使用安尔碘等消毒液为腰穿局部皮肤消毒，然后术者戴无菌手套，以穿刺点为中心铺上洞巾，于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉，再次核实穿刺点正确无误后，一手固定穿刺点的局部皮肤；另一手持穿刺针于穿刺点中心刺入皮下，进针方向向头部倾斜15°左右，其后缓慢深刺进针，突破硬膜时会有第二次阻力突然降低的感觉，这提示穿刺针已进入蛛网膜下隙，这时拔出针芯，在助手协助下，立即接上压力表，可见脑脊液流

入压力表的连接管中，然后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置，此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动，这表明腰穿成功。这时读取的压力值为腰穿的初始压，若压力不高时，可拔开压力表的连接管，按临床需要留取一定量的脑脊液，随后再接上压力表，测定腰穿的终末压，取掉压力表，插上针芯，拔出穿刺针，若压力过高时，应立即迅速将穿刺针和与之连接的压力表及连接管一起拔出，取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验，拔出穿刺针后对针孔处皮肤再次消毒，用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后，用纱布覆盖和胶布固定，嘱患者术后去枕平卧4～6h，并应定时对患者观察和予以相应的检查，发现问题及时处理。

穿刺时，若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头，可插入针芯将针退回皮下，校正方向后再次穿刺。

注意事项：

1．正常成人的脊髓下缘多终止于L1椎体的下缘，少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低，最佳腰椎穿刺点为L3~4的间隙，当该间隙穿刺不能进行时，应尽量在较低的腰椎间隙进行。

2．诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟练的术者操作，同时应采取血标本做相应的细胞和化学等成分的检查，旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时，用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。

3．腰穿不是绝对安全的，术者应熟悉腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防。最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征，其他还可见的并发症有：腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情

加重，主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变，还可见于多发硬化以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出。另外还有腰穿和腰麻使用的、为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、直接损害和异物反应等多种疾病。

4．腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，使腰穿倍加困难，甚或失败。另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行

全脑血管造影术

适应症：

1．颅内血管性病变

（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。

（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。

2．颅内肿瘤 脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤

3．头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。

禁忌症：

．病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。

2．碘过敏或过敏体质。

3．妊娠3个月以内(相对禁忌证)。

4．穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块(相对禁忌证)。

操作步骤：

术期准备：

1．住院 建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。

2．术前准备 包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。

3．器材准备

（1）数字减影血管造影机：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。

（2）穿刺针。

（3）引导导丝。

（4）导管鞘。

（5）造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。

（6）高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅／平方英寸）。

（7）加压输液袋。

（8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。

注射剂量： 颈总动脉 8ml/s 总量 12ml

颈内动脉 6ml/s 总量 9ml

颈外动脉 3ml/s 总量 5ml

椎动脉 5ml/s 总量 7ml

4．术中

（1）局部麻醉，1%利多卡因5~10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。

（2）是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。

（3）是否行控制性低血压，酌情而定。

（4）加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。

（5）监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压(桡动脉、足背动脉)。

5．术后 监护室观察。

（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。

（2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。

（3）预防感染，应用抗生素。

（4）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。

（5）酌情行控制性低血压。

（6）6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。

操作方法及程序：

1．病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)，固定四肢。

2．会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。

3．铺无菌单。

4．右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因5~10ml做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。

5．术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45°角，采用Seldinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血，确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。

6．在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓，采用“定向旋转”手法，分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。

7．完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15~20min，松开压迫见穿刺点无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6~8h。

注意事项：

手术后并发症：

1．穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF）。

2．导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。

3．颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞(加压输液进入)，颅内出血。

4．造影剂过敏。

颅内动脉瘤栓塞术

适应症：

1．破裂的动脉瘤 如病人全身情况较好，可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅳ级应积极治疗，Ⅴ级应酌情处理。

2．未破裂动脉瘤 病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。

禁忌症：

1．全身情况差，不能耐受麻醉。

2．目前栓塞技术不能达到治疗目的。

3．病人和（或）家属拒绝栓塞治疗。

4．其他不适合进行栓塞治疗的情况。

操作步骤：

术前准备：

1．血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查。

2．CT、MRI或MRA、脑血管造影。

操作方法及程序：

1．动脉瘤囊内栓塞

（1）栓塞材料：5~7F软头导引导管，导丝导引，微导管（10、14、18系列），与微导管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。

（2）栓塞要点：尽可能采用全麻，也可局部麻醉、神经安定或辅以静脉麻醉。全身肝素化（蛛网膜下腔出血后4h之内除外）。①根据造影结果选择1~2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚；②根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形；③微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进；④微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；⑤弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径应该等于或稍大于瘤颈；⑥瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；⑦对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；⑧弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；⑨弹簧圈的填塞要尽可能致密。

2．球囊再塑形栓塞术

（1）栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的保护球囊。

（2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。栓塞时必须使用液态栓塞剂。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞须尽量致密。

3．支架辅助栓塞术

（1）栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。必要

时使用保护球囊。

（2）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集的药物。避免弹簧圈与支架缠绕。应避免支架的移位和塌陷。

4．载瘤动脉闭塞技术

（1）适应证：颈内动脉及椎-基底动脉系统梭性、宽颈、巨大动脉瘤，无法或不适合行瘤内栓塞者，假性或夹层动脉瘤，侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验（BOT）阴性。

（2）球囊闭塞试验阴性的临床标志：无神经系统障碍。强化试验［降压2．67~4．00kPa（20~30mmHg），20~30min］阴性。

（3）侧支循环代偿充分的临床及影像学标志：①球囊闭塞后，健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好；②双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差＜1.5s；③闭塞载瘤动脉后病人无不良反应。

注意事项：

1．动脉瘤理想的栓塞需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血的效果。

2．动脉瘤颈需要利用各种技术和技巧进行致密填塞，尽量防止动脉瘤的再生长。

3．单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性动脉瘤部分不能起到防止动脉瘤再出血的

作用。

4．动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成，一般要求全身抗凝和同轴系统的持续滴注。

手术后并发症：

1．脑血管痉挛。

2．血栓形成。

3．动脉瘤破裂。

4．脑缺血。

5．弹簧圈断裂、移位。

6．其他。

颈动脉、椎动脉支架术

适应症：

1．无症状动脉管径狭窄程度＞70％。

2．有一过性缺血发作（TIA）或脑卒中发作症状，血管管径狭窄程度＞50％。

3．血管管径狭窄程度＜50％，但有溃疡性斑块形成，可以考虑支架治疗。

4．某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。

5．放射治疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄。

6．由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。

7．急性动脉溶栓后残余狭窄。

禁忌症：

1．3个月内有颅内出血， 2周内有新鲜脑梗死。

2．不能控制的高血压。

3．对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者。

4．对造影剂过敏者。

5．颈内动脉完全闭塞。

6．伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者。

7．在30d以后预计有其他部位外科手术者。

8．2周内曾发生心肌梗死。

9．严重心、肝、肾疾病。

操作步骤：

术前准备：

1．术前6h禁食水。

2．术前6h之内碘过敏试验。

3．双侧腹股沟区备皮。

4．术前3~5d口服抗血小板药物噻氯匹定250mg＋阿司匹林300mg或氯吡格雷75mg＋阿司匹林300mg。

5．术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价。

6．局部脑血流评价（磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一项或一项以上）。

7．全脑血管造影或CTA、MRA。

操作方法及程序：

1．经股动脉采用Seldinger技术穿刺，一般放置8F导管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗。

2．8F导引导管后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接，在0.035″泥鳅导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，导管尖端距离狭窄3~5cm。过度纡曲的颈总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位。

3．通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照。

4．通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端4~5cm位置，撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg以防心律失常。

5．撤出扩张球囊后置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情做支架内后扩张。

6．最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影，与术前对比。

注意事项：

1．狭窄段过度纡曲或高度狭窄，保护装置到位困难时，可以选择导丝交换的保护装置或使用小冠脉球囊行扩张。

2．术前心率在50／min以下或伴有慢性心功能不全者，可以预先放置临时起搏器。

3．对侧颈内动脉完全闭塞，其血流完全依赖于患侧，有条件者尽量选择全麻。

4．高度狭窄病变，狭窄远端无任何侧支循环者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2／3，但如果同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中不能处理或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。

5．保护装置的使用效果已经被大量的研究所证实，能够降低栓子脱落所导致的栓塞手术后并发症产生，在有条件的患者可以尽量使用。

6．术后不中和肝素。3~6h后拔鞘。

术后用药：

围术期3d抗血小板药物应用同术前，同时给小分子肝素0.4ml，每天2次。3d后维持术前抗血小板药物3~6个月，3个月后酌情减量。

手术后并发症：

1．心律失常。

2．血压下降。

3．栓子脱落。

4．血栓形成。

5．过度灌注。

6．血管痉挛。

颅内动脉狭窄支架成形术

适应症：

1．有症状病人，颅内动脉狭窄＞60%。

2．临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍（TIA或脑卒中发作）。

3．无严重全身性疾病，如心脏、肝脏、肾脏功能衰竭。

4．狭窄远端血管正常，后循环病变＜20mm，前循环病变＜15mm。

5．急性动脉溶栓后残余狭窄。

禁忌症：

1．梗死后遗留有严重的神经功能障碍。

2．无症状狭窄。

3．慢性完全闭塞。

4．狭窄段极度成角。

5．狭窄段血管正常管径＜2mm。

6．颅内动脉弥散性狭窄。

7．先天性发育不良。

8．烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。

9．脑梗死后2周内。

10．2周内曾发生心肌梗死。

11．严重全身系统性病变。

12．预计存活期少于2年。

操作步骤：

术前准备：

1．术前6h禁食水。

2．术前6h之内碘过敏试验。

3．双侧腹股沟区备皮。

4．术前3~5d口服抗血小板药物噻氯匹定250mg＋阿司匹林300mg或氯吡格雷75mg＋阿司匹林300mg。

5．术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价。

6．局部脑血流评价（磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一项或一项以上）。

7．全脑血管造影或CTA、MRA。

操作方法及程序：

1．有条件者尽量行气管插管全身麻醉。

2．经股动脉穿刺，使用6F导管鞘。

3．全身肝素化。术后肝素不中和。

4．一般使用单导丝技术，导丝要求0.014″，长度180~190cm。导丝头端软头长度＞10cm。

5．如果狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄进入血管真腔后用0.014″交换导丝（300cm）交换，然后再置入支架。

6．可以选择球囊扩张支架，也可选择自膨式支架，选择自膨式支架一定要预扩张。

7．球囊扩张支架释放压力为所选支架的命名压（nominal pressure）。逐步缓慢加压，如果释放后支架内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。

8．高度狭窄的患者伴有侧支循环差者，在支架释放前注意控制血压，收缩压在基础血

压的水平上下降2.67~4.00kPa（20~30mmHg），支架术后24h仍然维持低血压，但如果存在其他血管狭窄，注意血压不能过低，以免造成低灌注性梗死。

9．术后不中和肝素。3~6h后拔鞘。

注意事项：

对于45岁以下的症状性颅内动脉狭窄，动脉粥样硬化证据不足，应严格掌握适应证。

术后用药：

同“颈动脉、椎动脉支架术”。

手术后并发症：

1．血管破裂。发生在球囊预扩或支架置入过程中，补救措施可以先用球囊封闭破裂处，马上中和肝素，酌情给予外科修补。

2．血栓形成。

3．穿支动脉闭塞。可以用扩容、升高血压等方法治疗，谨慎用动脉内溶栓。

4．再狭窄。评估后可以使用球囊扩张或支架再次置入。

5．脑出血或蛛网膜下腔出血。酌情给予对症处理。

颅内血肿碎吸术

适应证

1.高血压性脑出血

1).脑叶出血≥30ml;

2).基底节区出血≥ 30ml;

3).丘脑出血≥10ml;

4).小脑出血≥10ml;

5).脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；

6).颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的

神经功能障碍者；

2.外伤性颅内血肿

1).急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿≥30ml，幕下血肿

≥10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;

2).亚急性、慢性硬膜下血肿；

3).脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；

4).颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者;

3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、moyamoya病、不明原因的颅内血肿。

4.其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施，为开颅手术赢得时机。

禁忌症

1.脑干功能衰竭；

2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；

3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。

操作步骤：

术前准备

1. 计算血肿量

根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。

应用多田氏公式：血肿量(ml)=

长径×短径×血肿层面数× /6

2. 病人剃头后标记出矢状中线，眶耳线，确定血肿最大层面距眶耳线的距离，经此标记处出血肿最大层面线，经此层面测量出额部头皮到血肿中心的垂直距（用直角尺测量，直角尺测量一臂与矢状中线平行），按照 CT比例尺 计算出实际长度，在尺上量出后于层面交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离换算后即为所选穿刺针的长度。

3.穿刺点、靶点定位：

根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定位

穿刺点、血肿靶点的选择原则

1) 避开重要的血管和功能区。

2) 表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。

3) 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。

1. 根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。

2. 常规消毒。

3. 穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。

4. 操作方法：

1) 在所需长度穿刺针上，距针尖2.0~2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。

2) 穿刺室应尽量避开一下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。

3) 将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法划出最大层面线、穿刺点指向靶点方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。为保证穿刺方向的准确性，应将参照物充分暴露。

4) 钻颅时旋进方向为顺时针旋转。按选定的方向直线进针，避免钻透颅骨后调整角度，引起穿刺针断裂。

5) 穿透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔除针芯，插入圆钝头塑料针芯，将针体缓慢进入血肿边缘。

6) 血肿的处理

出血后血液凝固形成三种物理状态：液态、半固态及固态。前两者占30~50%。当穿刺针进入血肿边缘后，拔除塑料针芯，针体侧管接塑料管，针体后端拧上盖帽，经连接管进行吸引。

血肿液态部分得处理： 穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用5ml注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度（如午夜面，可注射一定数量的生理盐水进行观察），若上下波动的液面低于15cm时应停止抽吸。

血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2~3次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用25~50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经血肿粉碎器用力推压的方式喷射到血肿种，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于少的原则。

液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液脊引流液方法排出。

血肿紧密固态部分的处理：穿刺针重新放入塑料针，将穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用震荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器提供工作空间。去掉针尾盖帽后置入粉碎器，用3~5ml血肿液化剂，经针形血肿粉碎器注射到血肿各部分，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。

7）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管，穿刺针尾用无菌敷料包扎。

术后处理

1.复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺针的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立即复查CT，调整穿刺针的位置或再次手术。

2.术后血肿冲洗液、液化剂方法

2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT的情况，进入重复冲洗、液化周期。一般第一个24小时内，运用上述方法作3~4个周期处理。第二个24小时酌情使用2~3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3~5天内根据病情拔针，原则上保留针时间不超过6天。

冲洗方法：冲洗前可线缓慢抽吸，当抽吸不畅时，可转动穿刺针，边转动边抽吸，直至无陈旧血抽出，忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5~1ml负压之内，也可先用震荡手法在针尖处制造一个空间，以利于进行冲洗；冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质和量的情况。

血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。

经粉碎针冲洗适应保证出入量相等或出量多于入量，“等量交换”

当冲洗液变清后即停止，经粉碎针注入液化剂。

3.引流方法

术中有再出血的病例采用开放式引流，待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。

血肿引流采用低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高度高于穿刺点15cm）以颅内压、避免产生低颅压。

一般引流时间3~7天，如果病情需要可适当延长。停止引流先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现可最后终止引流。

拔针的指征与方法：

拔针的指征

血肿基本清除，无颅压增高征状；

复查CT，无明显中线结构移位及脑组织受压表现；

引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流出，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者；

慢性硬膜下血肿微创后，临床征状明显好转，引流液已清，颅内压已平稳，CT复查，虽受压脑组织未复位，术后3~5天经闭管24小时，病情稳定者。

拔针方法：

严格消毒，无菌下操作。

敞开盖帽；分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm，直到拔出为止。

当发现有新鲜出血时，因当即插入针形粉碎器，按再出血处理。