癌因性疲乏

中国肿瘤临床

1999年第26卷第9期

#综述#

癌因性疲乏

陈克能 张力健 综述 徐光炜 审校

北京医科大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院胸外科 (北京市 100036)

疲乏是一很难界定的临床症状,广义的讲,疲乏是一种虚弱、缺乏激情及易累的主观感受。许多生理及心理疾病都表现有疲乏,疲乏也是正常人的常见感受之一。虽然常与全身客观消耗有关,但其本身的评价只能由患者主观诉说,而不能被观察者直接测试,所以临床上很难加以研究。癌因性疲乏是癌症患者的重要症状之一,可以由癌症本身引起,也可以是癌症治疗的结果,极大地影响患者的自理能力及生活质量(QL)[1],是评估癌症患者QL的重要内容。近年,绝大多数癌痛已被控制,癌因性疲乏仍是癌症患者常见的无良好治疗效果的症状之一[2,3]。因而,受到越来越多的重视。本文就癌因性疲乏尤其是主观疲乏的评估、发病率、发病机制及处理作一综述。1 疲乏的概念

有2层明确的概念:1)主观感受,以体力、精力降低为特征,有三方面的感受。A1躯体感受,虚弱、异常疲乏不能完成原先胜任的工作;B1情感感受,缺乏激情、情绪低落、精力不足;C1认知感受,注意力不能集中,缺乏清晰思维。2)客观表现,客观上体力与精力的降低。如上两方面不是简单的相关,有疲乏感觉不一定有客观表现[4,5]。2 癌因性疲乏的评定

癌因性疲乏是评估癌症患者QL的重要内容,常见的几种QL评估均包括对癌因性疲乏的评定,如欧洲癌症治疗与研究组织(EORTC)的问卷[6]及Rotterdam症状表[7]。EORTCQLQc-30对此涉及3个问题:在过去的几周中您是否需要休息?您是否感到累?您是否已经累了?每个问题有4个等级的选择回答:无、一点、很有点、非常。因仅包括几个有限的反应,虽被广泛应用但并不适合深入研究。因此,仍需要大量患者评估更细微的变化及分级。

近年有作者采用了更详细的评估手段,目前常用有二类,一是只评估疲乏的强度(单指标);另一类则在评估疲乏强度的同时,评估疲乏的性质(多指标)。已商品化的多指标评估仪可在2~5个方面评估疲乏(如/Chalder0和MFI-20疲乏评估仪)。3 癌因性疲乏的发病率

目前认为75%~96%接受化疗的患者[8~9],75%~100%接受放疗的患者,33%~%的晚期癌症患者[13,14]有癌因性疲乏。须注意的是疲乏也是正常人的常见主诉。Cox认为20%的男性及30%的女性声称/总感疲乏0。Shepherd认为13%的男性、23%的女性声称/常有疲乏感0。目前仍不清楚癌因性疲乏与正常人疲乏发生率的差异。

疲乏评估的间接手段是问卷式调查。King[14]复习了14篇用EORTCQLQc-30评估癌因性疲乏的文献,疲乏分级评分为0~100。这些研究表明,癌症患者在接受治疗时、全身情况较差时及病变广泛时疲乏更重、更明显,其中接受治疗者的疲乏中位评分为50分,而608名丹麦女性的评分则是26分[15]。

癌因性疲乏的直接评估手段是包括正常人群组的随机对比试验。Bruera[16]报道了3项晚期乳腺癌与常人的对照研究,常人组疲乏约5%~10%,患者组中有明显疲乏者分别达20%、72%和41%,另有许多作者也有相似的报道[17,18]。但Smets[9]对接受放疗的癌症患者、训练中的士兵、年轻医生、心理及医学生的研究中未发现这种差异。支持此观点的研究还有Morant等[18],但多数学者的研究与观察支持癌症患者较正常人更易疲乏这一临床印象4 癌因性疲乏的机制

[8]

[10~12]

。

疲乏常见于生理病痛及情感障碍,对其感受及表达常受社会及生存环境等诸多影响,如:被社会的承认感,生活的目的及意义等。虽然这些因素对每个具体患者及其病程不同时期的影响不尽相同,但仍是疲乏的影响因素,也是难以评估的客观因素,因此许多研究正致力于更易于评估的疲乏与生理因素的相关研究。4.1 生理因素1999年第26卷第9期

癌因性疲乏

#707#

4.1.1 恶液质与体重下降 近期临床才注意到疲乏是恶液质综合征的一个表现[19],两者均常见于晚期癌症,恶液质常导致肌肉体积减少,这又是疲乏的原因之一,但Bruera[16]及Morant[18]都在晚期癌症中未能证实主观疲乏与营养状态相关,然而2项研究均有一定的局限性。Bruera组未采用评估疲乏的适当手段且大多数入组研究的患者接受化疗,化疗可使无恶液质者产生疲乏。Morant组虽有正常对比,但正常组年龄均<25岁,较患者组年轻。4.1.2 肌肉异常 肌肉减少并不是癌症患者肌肉异常的唯一表现,癌症患者肌肉的组织学表现为Ò型纤维的特异萎缩。有作者证实乳腺癌患者肌电生理的异常及肌营养状态与肌肉减少无关。有人作了肌电异常与主观疲乏的相关研究,但未涉及两者的相关性。

4.1.3 血液生化异常 已知某些生化异常可致虚弱,如低钾血症、低磷血症、低钙血症、低镁血症等。这些异常在癌因性疲乏中的发生率目前尚不清楚。贫血可能是疲乏的又一原因,但证据不多。Bruer-a[16]在乳腺癌患者中未发现两者的相关性。Morant发现微弱相关。Gleeson为支持疗法可缓解癌因性疲乏。

[18]

[19]

关。因此,有理由推测癌因性疲乏有着与之相同的心理机制[23]。

4.2.3 应激 长期应激的状态是公认的疲乏原因,处于应激状态的个体敏感、易怒、好斗。随着应激的延长个体适应能力有了一定的改善,最终的反应是疲乏出现。因此癌因性疲乏可由患者所经历的心理、精神等环境中的应激原所致。疼痛、呼吸困难、恶心、情绪反常[1,11]等潜在的应激原均与癌因性疲乏的产生有关。

5 治疗

对疲乏研究较少的原因之一是尚无理想的治疗手段,疲乏常被认为是癌及其治疗不可避免的伴随症状,往往只是由医生告诉患者如何忍受疲乏。及时发现特异的致疲乏原因是相当困难的,若一但发现则应行相应治疗。如为甲状腺功能低下所致者则应予以替补疗法,贫血所致时予以输血。5.1 非药物治疗

5.1.1 体力活动 体力活动常是正常人解除疲乏的有效办法,近期有证据表明也是慢性疲乏综合征的有效治疗方式[24]。Mock[25]对早期乳腺癌术后放疗的患者行随机分组比较,发现活动组疲乏减轻比常规治疗组明显。其他报道也证实了活动有益于早期乳腺癌,但是否适用于所有的癌因性疲乏患者尚不得而知。

5.1.2 休息 与体力活动相反,有些癌症患者表示休息比活动更能缓解疲乏。Dodd[26]和Nail[27]认为小憩或减少体力活动有益于消除接受化疗或放疗患者的疲乏,但从理论上讲过分制动会导致废用性功能减退、加剧疲乏。5.1.3 知情解释 许多癌症患者对抗癌治疗所致的疲乏无心理准备。Love[28]报道仅8%的患者在化疗前预测有疲乏,实际上86%的患者经历了疲乏。虽然详尽的解释在解除患者疲乏中的作用尚不清楚,但Rainy[29]对60例接受放疗患者的研究及Johnson对84例前列腺癌患者的研究均证实治疗前给患者良好的解释对减轻疲乏是有益的。5.1.4 心理治疗 由于心理的紊乱常伴有疲乏,因而治疗前者的手段往往也能够缓解后者。虽然对癌因性疲乏不是主要的研究目的,实际上癌症患者的心理治疗也包括对疲乏的治疗。Spiegel[31]随机对比了每周一次的心理咨询与常规治疗对转移性乳腺癌患者的影响,发现经1年左右的心理支持,心理咨询组的疲乏明显少于对照组。Forester[32]对100例行6周放疗的多种癌症患者行每周心理咨询,10周[30]

则认为输血作

4.1.4 内分泌异常 虽然低甲状腺素血症能致正常人疲乏,但却未能在癌症患者中证实[18]。已发现晚期癌症患者存在低睾丸素血症,且与营养不良有关,但尚未见与疲乏相关的研究。其他激素在癌因性疲乏中的潜在作用尚未见报道。

4.1.5 细胞因子 有关细胞因子与癌因性疲乏相关性的研究很少,Greenberg[20]在15例接受放疗的前列腺癌患者中发现,疲乏级别随治疗的进行而加剧,且与血清中IL-1的水平呈正相关,但Morant则持相反意见,认为癌因性疲乏与血浆TNF、IL-1、IL-2,可溶性IL-1R、IL-2R的水平无关。

4.2 心理因素

4.2.1 沮丧 疲乏多见于情绪消沉的患者,Dero-gatis[21]报道6%的癌症患者极度沮丧,32%的患者有判断能力异常及情绪低落。Bruera[16]、Morant、Smets均证实沮丧与疲乏有关。但两者关系复杂,疲乏可以是沮丧的原因也可以是结果,两者的相关性仍需进一步研究。

4.2.2 个性 某些患者性格更易患慢性疲乏或更易表达这种感觉。对慢性疲乏综合征的研究发现,情感丰富者、神经过敏及至善论者与疲乏的发生有[18]

[22]

[18]

#708#

中国肿瘤临床

1999年第26卷第9期

后发现心理治疗组的疲乏明显轻于对照组。Fawzy[33]对66例恶性黑色素瘤术后患者行心理治疗,6周后患者活动能力两组有明显差异,疲乏程度无明显差异,但6个月后疲乏的减轻却极为明显。因此,心理治疗在时间充足的情况下可以缓解癌因性疲乏,是癌因性疲乏治疗中应当关注的领域。5.1.5 行为治疗 由于许多癌因性疲乏患者的疲乏以精神迟钝及注意力分散为主要表现,Cim-prich[34]对Ñ、Ò期乳腺癌术后患者的注意力恢复进行了随机分组研究,32例患者分为常规组与试验性治疗组,治疗组每周参加3次20~30分钟的娱乐活动,90天的研究表明治疗组注意力明显改善。5.2 药物治疗

5.2.1 皮质类固醇 常用来改善食欲及情绪,但很少有证据表明能改善疲乏。Moertal[35]证实用氟美松治疗晚期癌症,全身情况无明显的改善。Bruer-a

[36]

持是有前景的治疗手段之一。体质较好者运动是缓解疲乏的又一途径。药物治疗仍无确切结论。

参考文献

1 BuccheriGF,FerrignoD,TamburiniM,etal1Thepatientcsper-ceptionofhisownqualityoflifemighthaveanadjunctiveprognosticsignificanceinlungcancer1LungCancer,1995;12(1~2):45~582 DonnellyS,WalshD,RybickiL1Thesymptomsofadvancedcan-cer:identificationofclinicalandresearchprioritiesbyassessmentofprevalenceandseverity1JPalliatCare,1995;11(1):27~323 SmetsEMA,GarssenB,SchusterUitterhoeveALJ,etal1Fatigue

incancerpatients1BrJCancer,1993;68(2):220~4

4 GlausA,CrowR,HammondS1Aqualitativestudytoexplorethe

conceptoffatigue/tiednessincancerpatientsandinhealthyindividu-als

[seecomments]

1SupportCareCancer,1996;4(2):82~96

5 ReamE,RichardsonA1Fatigueinpatientswithcancerandchronic

obstructiveairwaysdisease:aphenomenologicalenquiry1IntJNursStud,1997;34(1):44~53

6 AaronsonNK,AhmedzaiS,BergmenB,etal1TheEuropeanOrga-nizationforResearchandTreatmentofCancerQLQ-C30:aqual-ityoflifeinstrumentforuseininternationalclinicaltrialsinoncology1JNatlCancerInst,1993;85(5):365~76

7 deHaesJC,vanKippenbergFC,NeijtJP1Measuringpsychological

andphysicaldistressincancerpatients:structureandapplicationoftheRotterdanSymptomChecklist1BrJCancer,1990;62(6):1034~8

8 LawrieS,MandersD,GeddesJ,etal1Apopulation-basedinc-i

dencestudyofchronicfatigue1PsychologMed,1997;27(2):343~53

9 SmetsEM,GarssenB,BonkeB,etal1Themultidimensionalfa-tigueinventory(MFI)psychometricqualitiesofaninstrumenttoas-sessfatigue1JPsychosomRes,1995;39(3):315~25

10 HickokJT,MorrowGR,McDonaldS,etal1Frequencyandcor-relatesoffatigueinlungcancerpatientsreceivingradiationtherapy:implicationsformanagement1JPainSymptomManage,1996;11(6):370~7

11 PeckA,BolandJ1Emotionalreactionstoradiationtreatment1

Cancer,1977;40(1):180~4

12 VainioA,AuvinenA1Prevalenceofsymptomsamongpatients

withadvancedcancer:aninternationalcollaborativestudy1Symp-tomPrevalenceGroup1JPainSymptomManage,1996;12(1):3~10

13 DonnellyS,WalshD1Thesymptomsofadvancedcancer1Semin

Oncol,1995;22(2Suppl3):67~72

14 KingMT1TheinterpretationofscoresfromtheEORTCqualityof

lifequestionnaireQLQ-C301QualLifeRes,1996;5(6):555~67

15 KleeM,GroenvoldM,MachinD1QualityoflifeofDanishwom-en:population-basednormsfortheEORTC-QLQ-C301QualLifeRes,1997;6(1):27~34

16 BrueraE,BrenneisC,MichaudM,etal1Associationbetweenas-theniaandnutritionalstatus,leanbodymass,anemia,psycholog-icalstatus,andtumormassinpatientswithadvancedbreastcancer1

对40例姑息治疗的癌症患者予以2周甲基强

的松龙治疗后认为能增加体力,但服药4周后反而不明显。此研究中ECOG评分无改善,主观疲乏未评估。Robustell[37]对403例晚期癌症患者行甲基强的松龙双盲对比试验,认为8周后QL得以提高,但疲乏未见改善。值得指出的是,这些试验均不是以疲乏为主要研究对象,所以有关皮质类固醇对癌因性疲乏的作用仍有争议。

5.2.2 孕酮 有研究证实孕酮能增加癌症患者食欲。Bruera[16]证实孕酮能改善非激素依赖的癌症患者之全身情况,但Downer

[38]

持相反观点。虽然

二者均是双盲对照研究,但均不是以疲乏为主要研究目的,也未采用疲乏评估指标。

5.2.3 雄激素 Chlebowski[39]将37例晚期非小细胞肺癌分成癸酸诺龙治疗组与非治疗组,治疗组体重减轻的程度较对照组为轻,但无统计学差异。认为进一步研究需甄别额外补充睾丸素的指征,睾丸素对主观疲乏的治疗效果有待确定。

5.2.4 情绪兴奋剂 苯丙胺可用于治疗癌因性头晕,尤其是阿片类止痛剂所致者。随机试验认为能改善患者的活动能力。但这些药物对癌因性疲乏的治疗有待进一步研究。

由于癌因性疲乏是癌症患者的常见症状,因而任何有关QL评估的研究均应涉及评估癌因性疲乏,但目前仍无适用于任何情况的完整评估问卷。癌因性疲乏的原因众多,影响因素也颇多,应包括对心理应激的评估,尤其是沮丧与疲乏的关系更值得研究。仍缺乏有效的治疗手段,为患者提供心理支1999年第26卷第9期

JPainSymptomManage,19,4(2):59~63

17 IrvineD,VincentL,GraydonJE,etal1Theprevalenceandcorre-latesoffatigueinpatientsreceivingtreatmentwithchemotherapyandradiotherapy:acomparisonwiththefatigueexperiencedbyhealthyindividuals1CancerNursing,1994;17(5):367~7818 MorantR1Asthenia:animportantsymptomincancerpatients1

CancerTreatRev,1996;22(SupplA):117~221

19 GleesonC,SpencerD1Bloodtransfusionanditsbenefitsinpallia-tivecare1PalliatMed,1995;9(4):307~13

20 GreenbergDB,GrayJL,MannixCM,etal1Treatment-related

fatigueandseruminterleukin-1levelsinpatientsduringexternalbeamirradiationforprostatecancer1JPainSympManag,1993;8(4):196~200

21 DerogatisLR,MorrowGR,FettingJ,etal1Theprevalenceof

psychiatricdisordersamongcancerpatients1JAMA,1983;249(6):751~7

22 SmetsEM,GarssenB,CullA,etal1Applicationofthemultid-i

mensionalfatigueinventory(MFI-20)incancerpatientsreceivingradiotherapy1BrJCancer,1996;73(2):241~5

23 MagnussonA,NiasD,WhiteP1Isperfectionismassociatedwith

fatigue1JPsychosomRes,1996;41:377~84

24 FulcherK,WhiteP1Randomisedcontrolledtrialofgradedexercise

inpatientswiththechronicfatiguesyndrome1BrMedJ,1997;314(7):17~52

25 MockV,DowKH,MearesCJ,etal1Effectsofexerciseonfa-tigue,physicalfunctioning,andemotionaldistressduringradiationtherapyforbreastcancer1OncolNursForum,1997;24(6):991~1000

26 DoddM1Patternsofselfcareincancerpatientsreceivingradiation

therapy1OncolNursForum,1984;11(3):23~7

27 NailLM,JonesLS,GreeneD,etal1Useandperceivedactivityof

self-careactivitiesinpatientsreceivingchemotherapy1OncolNursForum,1991;18(5):883~7

28 LoveRR,LeventhalH,EasterlingDV,etal1Sideeffectsande-motionaldistressduringcancerchemotherapy1Cancer,19;63(3):604~12

癌因性疲乏

#709#

29 RaineyL1Effectsofpreparatorypatienteducationforradiationon-cologypatients1Cancer,1985;56(7):1056~61

30 JohnsonJ,NailL,LauverD,etal1Reducingthenegativeimpact

ofradiationtherapyonfunctionalstatus1Cancer,1988;61(1):46~51

31 SpiegelD,BloomJR,YalomI1Groupsupportforpatientswith

metastaticcancer1Arandomizedoutcomestudy1ArchGenPsych-iatry,1981;38(5):527~33

32 ForesterB,KornfeldDS,FleissJL1Psychotherapyduringradio-therapy:effectsonemotionalandphysicaldistress1AmJPsychia-try,1985;142(1):22~7

33 FawzyFI,CousinsN,FawzyNW,etal1Astructuredpsychiatric

interventionforcancerpatients1ArchGenPsychiatry,1990;47(8):720~5

34 CimprichB1Developmentofaninterventiontorestoreattentionin

cancerpatients1CancerNurs,1993;16(2):83~92

35 MoertelCG,SchuttAJ,ReiterneierRJ,etal1Corticosteroidther-apyofpreterminalgastrointestinalcancer1Cancer,1974;33(6):1607~9

36 BruraE,RocaE,CedaraL,etal1Actionoforalmethylprednisone

interminalcancerpatients:aprospectiverandomizeddoubleblindstudy1CancerTreatRep,1985;69(7~8):751~4

37 RobustelliDellaCunaG,PellegriniA,PiazziM,etal1Effectof

methylprednisolonesodiumsuccinateonqualityoflifeinpreterm-inalcancerpatients:aplacebo-controlled,multicenterstudy1EurJCancerClinOncol,19;25(12):1817~21

38 DownerS,JoelS,AllbrightA,etal1Adoubleblindplacebocon-trolledtrialofmedroxyprogesteroneacetateincancercachexia1BrJCancer,1993;67(5):1102~5

39 ChlebowskiRT,HerroldJ,AliI,etal1Influenceofnandrolone

decanoateonweightlossinadvancednonsmallcelllungcancer1Cancer,1986;58(1):183~6

(1998-11-27收稿)(1998-12-29修回)

(杨红欣校对)