维普资讯 http://www.cqvip.com 实用诊断与治疗杂志２００７年第２ 鲞箜 塑 ・３５９・ ・论 著・ 拉米夫定对前Ｃ区变异乙肝的治疗与 乙肝病毒基因分型的研究 吴晓荫，张洋 ［摘要］ 目的：探讨前Ｃ区变异的乙型肝炎患者基因型与拉米夫定疗效的关系。方法：随机选择８Ｏ例ＨｂｅＡｇ阴性、 血清丙氨酸氨基转氨酶异常的慢性乙型病毒性肝炎患者，检测其ＨＢＶ基因分型，并给予拉米夫定治疗。于治疗后第１，３， ６，９，１２个月分别检测患者肝功能及乙肝病毒定量变化，治疗９个月后再次检测乙肝病毒基因分型。结果：前ｃ区变异乙 型肝炎患者ＨＢＶ基因分型：Ｂ型６．２５ ，ｃ型２６．２５ ，Ｄ型５２．５ ，Ｅ型８．７５ ，ＣＤ混合型５％００，Ｆ型１．２５％００。ＨｂｅＡｇ阴 性乙型肝炎患者１１＇服拉米夫定ＨＢＶＹＭＤＤ突变株（ＹＩＤＤ／ＹＶＤＤ）多发生于ＨＢＶ基因型Ｄ型、Ｃ型。前Ｃ区变异多发生 于ＨＢＶ基因型Ｄ型。结论：前Ｃ区变异多发生于ＨＢＶ基因型Ｄ型，Ｃ型、Ｄ型对拉米夫定疗效依次降低。 ［关键词］ 乙型肝炎；前Ｃ区变异；ＨＢＶ基因分型；拉米夫定 中图分类号：Ｒ５１２．６ ２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—３４５７（２００７）０５ ３５９—０３ Ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｇｅｎｏｔｙｐｅ ｏｆ Ｐｒｅ—Ｃ ｍｕｔａｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ＷＵ Ｘｉａｏｙｉｎ，ＺＨＡＮＧ Ｙａｎｇ．Ｚａｏｚｈｕａｎｇ Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚａｏｚｈｕａｎｇ ２７７１ ００，Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ ａｎｄ ｇｅｎｏｔｙｐｅ ｏｆ Ｐｒｅ—Ｃ ｍｕｔａｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｅｉｇｈｔｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｉｎ ｎｅｇａｔｉｖｅ ＨｂｅＡｇ ａｎｄ ａｂｎｏｒｍａｌ ＡＬＴ ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｔｈｅ ｇｅｎｏｔｙｐｅｓ ａｎｄ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ．Ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｉｎ １．３，６，９，１ ２ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｇｅｎｏｔｙｐｅｓ ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｉｎ ９ ｍｏｎｔｈｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ＨＢＶ ｇｅｎｏｔｙｐｅｓ ｏｆ Ｐｒｅ—Ｃ ｍｕｔａｎｔｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ６．２５ ｏｆ ｔｙｐｅ Ｂ，２６．２５ ｏｆ ｔｙｐｅ Ｃ，５２．５ ｏｆ ｔｙｐｅ Ｄ，８．７５ ｏｆ ｔｙｐｅ Ｅ，５ ｏｆ ｔｙｐｅ ｍｉｘｅｄ ＣＤ ａｎｄ １．２５ ｏｆ ｔｙｐｅ Ｆ．ＹＩＤＤ／ＹＶＤＤ ｍｏｓｔｌｙ ＯＣＣＵｒｒｅｄ ｉｎ ｔｙｐｅ Ｃ ａｎｄ Ｄ ａｎｄ Ｐｒｅ—Ｃ ｍｕｔａｎｔｓ ｉｎ ｔｙｐｅ Ｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｒｅ—Ｃ ｍｕｔａｎｔｓ ｍｏｓｔｌｙ ｏｃｃｕｒ ｉｎ ｔｙｐｅ Ｄ．Ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｉｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｆｒｏｍ ｔｙｐｅ Ｃ ｔｏ Ｄ ｇｒａｄｕａｌｌｙ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ；Ｐｒｅ—Ｃ ｍｕｔａｎｔ；ｔｈｅ ｇｅｎｏｔｙｐｅ ｏｆ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ；ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ 目前，乙型病毒性肝炎抗病毒治疗的两类药物：拉 米夫定、干扰素，其疗效已得到公认。ＨｂｅＡｇ阴性的慢 性乙肝是一种慢性的肝脏疾病，是由变异的乙型肝炎 病毒性肝炎及肝病学术会议病毒性肝炎防治方案诊断 标准： 。 １．２方法 患者口服拉米夫定１００ ｍｇ／ｄ。至少使用 ５２周。 病毒感染造成的，通常比野毒株感染患者的疾病程度 严重，且很容易进展为肝硬化、肝细胞癌。这种疾病对 １．３ 观察及检测方法 对服用拉米夫定治疗前 ＨｂｅＡｇ阴性慢性乙肝患者采用双探针微板核酸杂交 于干扰素应答差，且治疗后复发率高。本研究针对此类 患者使用拉米夫定抗乙肝病毒治疗。在治疗前，检测其 乙肝病毒基因分型，并在治疗中定期检测其ＨＢＶ— ＤＮＡ定量。观察此类患者在基因分型中的分布状况及 方法进行乙肝病毒前Ｃ区变异检测，确定观察对象后 进行乙肝病毒基因型检测及ＨＢＶ—ＤＮＡ定量检测。治 疗期间。于治疗后第１、３、６、９个月及１周年分别检测患 与拉米夫定的疗效关系 １资料与方法 者肝功能及乙肝病毒定量变化。治疗９个月后再做１次 乙肝病毒基因分型检测，对于乙肝病毒定量阴转后又 复生或同时伴有肝功能再次异常患者对其进行乙肝病 毒ＹＭＤＤ变异及ＹＶＤＤ变异检测。以上均采用ＰＣＲ 荧光定量检测技术。试剂由广州第一军医大生物技术 研究所提供。血清ＨＢＶ，ＨＢｓＡｇ，抗一ＨＢｃ，ＨｂｅＡｇ／抗一 Ｈｂｅ采用放射免疫法。试剂由北京北免东雅生物技术 １．１一般资料选取本院２００２—２００４年收治的８Ｏ例 前Ｃ区变异慢性乙型病毒肝炎患者。符合２０００年全国 作者单位：枣庄市立医院肝病科，１ＩＩ东省作者简介：吴晓荫【１ ９５８年炎，肝硬化的诊断与治疗。 ２７７１ Ｏ０ ），女，＿三ｌ任医师，本科，研究方向：重症肝 研究所提供。肝功能检测，丙氨酸氨基转移酶（ＡＩ Ｔ） 维普资讯 http://www.cqvip.com ・３６０・ 实用诊断与治疗杂志２００７年第２ａ 第 塑 采用酶学连续监测法，试剂由中生北控生物科技股份 有限公司提供。 １．４ 疗效判断 有应答者，ＡＬＴ恢复正常，ＨＢＶ— ＤＮＡ阴转，治疗２年方可考虑停药。目前问题在于缺 少一个明确停药指标可以预测持续疗效。 １．５统计学处理２ 结 果 的是，它不能产生足够的可以检测出的ＨｂｅＡｇ。 ＨｂｅＡｇ可能没有直接参与病毒的复制过程，但可能有 重要的免疫学作用。ＨｂｅＡｇ是乙型肝炎病毒感染肝细 胞上的目标抗原，在ＨｂｅＡｇ阴性的患者中，没有目标 抗原可能是被感染肝细胞避免清除的一种方式。 ＨｂｅＡｇ阴性的表现型是乙型肝炎病毒基因组发生各 种不同变异造成的。在前Ｃ区最常见的突变是Ｇ到Ａ 的突变，位置在核苷１８９６位点，这样在２８位产生一个 停止编码，并预防ＨｂｅＡｇ的产生。在这种情况下， 采用ＳＰＳＳ统计软件处理；用Ｘ 检 验分析所得数据，以ＰＧ０．０５为差异有统计学意义。 由于ＨＢＶ基因型Ｂ型Ｅ型、Ｆ型、Ｃ＋Ｄ混合型例 数少，差异无统计学意义，但基因型Ｃ型、Ｄ型其ＨＢＶ— ＤＮＡ阴转率依次下降，其ＹＭＤＤ突变率依次升高（Ｐ Ｇ０．０５）。说明拉米夫定ＨＢＶ基因型Ｃ型疗效好于Ｄ 型。（表１—４） 表１ ８Ｏ例ＨＢＶ—ＤＮＡ基因分型分布结果 表２拉米夫定用药前乙肝患者各项指标检测结果 表３拉米夫定组用药后乙肝患者各项指标检测结果 （例） 表４各型ＨＢＶ—ＤＮＡ阴转率、ＨｂｅＡｇ阴转率 ＡＬＴ复常率、ＹＭＤＤ突变率 （ ） ３讨论 Ｈｔ３ｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎中所 占的相对比例逐年上升，我国为３７％～５４％，本研究通 过对８Ｏ例ＨｂｅＡｇ阴性慢性乙肝患者检测其ＨＢＶ基因 型，了解８Ｏ例中ＨＢＶ基因型Ｂ型为６．２５ ，Ｃ型为 ２６．２５ ，Ｄ型为５２．５ ，Ｆ型为５ 。符合我国ＨｂｅＡｇ 阴性慢性乙肝患者以Ｄ基因型为主的分布情况。 ＨｂｅＡｇ阴性的慢性乙肝是一种慢性的肝脏疾病， 是由变异的乙型肝炎病毒感染造成的，与野毒株不同 ＨｂｅＡｇ阴性的慢性乙肝被看成慢性乙肝感染自然病 程中的一个阶段。在乙型肝炎病毒感染过程中变异株 出现的时间有很大差异，可以在整个乙型肝炎感染的 过程中测到ＨｂｅＡｇ阴性变异株，即使是在早期ＨｂｅＡｇ 阳性和儿童时期野毒株占主导地位的时候，但只有在 免疫耐受消失和出现抗Ｈｂｅ免疫力时才能成为主导。 这种疾病对于干扰素应答差，且治疗后复发率高。本研 究针对此类患者使用拉米夫定抗乙肝病毒治疗。 拉米夫定作为一种新的抗ＨＢＶ药物，疗效肯定， 不良反应轻微，该药有对血清ＨＢＶ—ＤＮＡ呈现显著的 快速的抑制作用，同时对肝组织有改善作用。但停药后 的复发及长期用药后耐药是临床有待解决的问题。拉 米夫定耐药与聚合酶基因变异有关，相对集中于Ｐ基 因Ｃ区的酪氨酸，蛋氨酸一天门冬氨酸（ＹＭＤＤ），基序 突变为ＹＩ（异亮氨酸）ＤＤ或ＹＶ（缬氨酸）ＤＤ。根据本 研究结果得出，拉米夫定对Ｃ型ＨＢＶ—ＤＮＡ阴转率：３ 个月为６１．９ ，６个月为７６．２ ，１年为５２．３％，ＡＬＴ 复常率：３个月为５７．１ ，６个月为７６．２ ，１年为 ５２．３ 。对Ｄ型ＨＢＶ—ＤＮＡ阴转率：３个月为５７．１ ， ６个月为６９．Ｏ ，１年为４７．６ ，ＡＬＴ复常率：３个月 为５２．３ ，６个月为６６．７ ，１年为４７．６ 。由于ＨＢＶ 基因型Ｂ型、Ｅ型Ｆ型、Ｃ＋Ｄ型病例过少，差异无统计 学意义。本研究表明，ＨｂｅＡｇ阴性慢性乙肝患者拉米 夫定对ＨＢＶ—ＤＮＡ阴转率、ＨＢｅＡｇ阴转率、ＡＬＴ复常 率有按照、Ｃ型、Ｄ型依次递减的规律（ＰＧ０．０５）。同 时口服拉米夫定的患者６个月、１年后ＹＭＤＤ变异株 发生率Ｃ型分别为２３．８ 和４７．６ ，Ｄ型分别为 ３０．９ 和５２．４ 。其中１年后出现的ＹＭＤＤ耐药突变 株突变发生率仍有按ＨＢＶ基因型Ｄ型、Ｃ型依次递减 的规律，提示拉米夫定应用时间越长，疗效越好，但耐 药变异株发生越高。且６个月、１年后ＹＭＤＤ变异株发 生率ＨｂｅＡｇ阴性慢性乙肝较ＨｂｅＡｇ阳性慢性乙肝患 者ＹＭＤＤ变异株发生率明显升高（ＰＧ０．０５）。据报 道ｌ＿２ 拉米夫定持续应用１年以上，可使＞９Ｏ 的病例 ＨＢＶ—ＤＮＡ维持阴性，２Ｏ 左右的病例Ｈｔ３ｅＡｇ阴转， ７０ 左右的病例ＡＬＴ正常化。同时应用拉米夫定的乙 肝患者３６周开始出现耐药突变，治疗５２周变异株发生 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用诊断与治疗杂志２ １里箜 ！鲞箜 塑 ・３６１・ 率为１４ ～２３ ９／５ 。核苷类似物拉米夫定、阿德福韦酯 在ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎患者的治疗中，治疗结束 的抗病毒治疗的应答率在４０ 左右，但随访结束时的 异慢性乙肝患者起到了指导作用 ］。 ４ 参考文献 ［１］ 中华医学会肝病学分会，传染病与寄生虫病学分会．病毒性肝炎 防治方案［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０００．８（６）：３２４—３２９． ［２］ Ｃａｒｍａｎ Ｗ Ｆ，Ｊａｃｙｎａ Ｍ Ｒ，Ｈａｎｚｉｙａｎｎｉｓ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｔａｔｉｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ａｎｔｉｇｅｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ 疗效应答率仅在３ ９／６～ｌ５ Ａ。提示常规拉米夫定或阿德 ｏ福韦酯对ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎患者的治疗效果 应答有限，与本研究结果相符 。 本研究同时注意到前Ｃ区变异感染的特点是：（１） ＨＢｓＡｇ（＋）、抗一ＨＢｃ（＋）、ＨＢｅＡｇ（一），ＨＢＶ—ＤＮＡ ［３］ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１ ９８９，２（２）：５８８— ５９２． Ｔｏｒｅｓｓｉ Ｊ，Ｌｏｃａｒｎｉｎｉ Ｓ Ａ．Ｎｅｗ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｉｎ ｔｈｅ （＋）病毒仍活跃，仍有传染；（２）由于ＨＢｅＡｇ不能表 达，病毒不易被清除，易致慢性化发展；（３）肝细胞的损 伤是由于复制的ＨＢＶ聚积在肝细胞内引起的免疫性 的细胞溶解所造成，而ＨＢＶ本身并不损伤细胞。这些 患者通常比野毒株感染患者的疾病程度严重，且很容 易进展为肝硬化、肝细胞癌；（４）此变异株对拉米夫定 疗效较不敏感，复发率高，远期疗效不佳。本研究观察 此类患者在基因分型中的分布状况及相应ＹＭＤＤ变 异的发生率，为定向使用拉米夫定治疗此类前ｃ区变 ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ（）ｐｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ Ｄｒｕｇｓ，１９９９，８（４）：２８９—３０５． （４３ Ｔｏｒｅｓｓｉ Ｊ，Ｌｏｃａｒｎｉｎｉ Ｓ．Ａｎｔｉｖｉｒａｌ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒ０ｅｎｔｅｒ０１０ｇｙ，２０００，１１８（２ Ｓｕｐｐｌ １）：￥８３一Ｓ１０３． （５３陈紫榕．病毒性肝炎［Ｍ］．北京：人民卫生出版，２００２：３７６—３８４． （６３ 成军．应充分重视ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎患者的诊断与治疗 ［Ｊ］．中华传染病杂志，２００６，２４（１）：１—２． ［７３杨玉秀．抗ＨＢＶ治疗指南介绍［Ｊ］．实用诊断与治疗杂志，２００５，１９ （７）：４６９—４７１． 收稿日期：２００６—０９—１９ （本文编辑：王君秋） 彩超引导下无水乙醇治疗肝癌的临床应用价值 时贵阁，郑兰兰，于红 ［摘要］ 目的；探讨彩超引导下无水乙醇治疗肝癌的ｌＩ盏床应用价值。方法：临床病理证实的肝癌４３例，４８个病灶，在彩超引导下据 瘤体大小注入不同量的无水乙醇进行介入治疗，通过对比分析治疗前后彩超、化验等情况，判断其疗效。结果：经彩超引导下注射无水乙 醇的肝癌患者，在肿块大小、回声、血流状态及ＡＦＰ等方面均取得不同程度的疗效，总有效率达９６ 。结论：彩超引导下无水乙醇治疗肝 癌具有较高的・临床应用价值，值得推广。 ［关键词］ 肝癌；彩超；无水乙醇 ， 中图分类号：Ｒ７３５、７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—３４５７（２００７）０５—３６１—０２ 肝癌是我国常见的癌症之一，肝癌发病率在各种恶性肿瘤 中占第三位。目前常用的肝癌治疗方法有肝动脉栓塞治疗，或 在超声引导下经皮穿刺对肝癌病灶注射无水乙醇或抗癌药物 注入无水乙醇，边注射边缓慢推针，超声显示无水乙醇注入区 内回声弥漫增强。较大的肿瘤可采用多点多平面注射，注射量 视肿瘤结节大小而定，每次瘤体内注射量约３～ｉ０ ｍｌ 。在注射 完乙醇后，插入针芯，进行分段拔针，防止无水乙醇外溢。每隔７ ～治疗等Ⅲ，其中超声引导经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（ＰＥＩ）因 其操作简便、价格低廉、不良反应小等优点已成为治疗肝癌的 重要非手术方法０］。本组病例在彩超引导下无水乙醇量化注射 肝癌病灶４８个，并进行疗效判断，旨在探讨彩超引导下无水乙 １０ ｄ注射一次，４～６次为一个疗程。 ２结 果 ４３例４８个肿瘤结节在彩超引导下按疗程注射无水乙醇 醇治疗肝癌的临床应用价值。 １资料与方法 后，行彩超、ＣＴ、化验等检查，结果显示肿瘤结节的大小、彩超显 示结节的回声、血流状态及化验的ＡＦＰ值的情况均有所变化。 （１）肿瘤结节的变化：按疗程注射无水乙醇治疗后，经ＣＴ或彩 超检查发现肿瘤结节的大小呈不同程度缩小的有３２个，占 ６７％，缩小的程度均不超过原来的三分之一。（２）彩超显示的内 １．１ 一般资料 ２００４年１月一２０Ｏ６年９月住院患者４３例，年 龄４４～７６岁，平均（５３．２±５．９）岁。本研究所选择的病例均经病 理证实为恶性病灶。４３例４８个肿瘤病灶，其中肝内单个结节病 灶３９例；２个病灶３例；３个病灶１例。肿瘤最大直径约４．８ ｃｍ， 最小直经约０．９ ｃｍ。其中ＡＦＰ＞２０ ｎｇ／ｍＬ ３９例。 １．２方法采用Ａｌｏｋａ一５５００彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探 部回声及血流状态：超声显示４８个肿瘤结节注射无水乙醇后回 声均发生了改变，局部呈弥漫增强，弥散较好检查呈高回声团 的有３７个。９个结节呈不均匀高回声（部分周边有小片状低回 声），回声强化较好的占９６ ，２个结节以低回声为主，其间有点 状高回声，视为效果不佳或无效。原结节内有血流信号的３６个 头，频率３．５ ＭＨｚ。穿刺针为２２Ｇ细针。超声定位，按常规消毒、 局部麻醉，在彩超引导下将细针穿入肿瘤结节，向瘤体内缓慢 结节经治疗后血流信号全部消失（１００ ）。（３）ＡＦＰ的化验情 作者单位：平顶山煤业集团总医院超声科，河南省平顶山市４６７０００ 况：ＡＦＰ升高的３９例，经治疗后全部 （下转第３６８页）
