外科护理病历
林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000,到医院检查，发现血压升高（160/100),尿常规检查示红细胞满视野,蛋白质。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次 R:20 次/分 20.3/13.3 （160/100），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查：血常规12g，6.0*109；尿常规：满视野，蛋白质；血沉：50:抗O:1:50030.6g40.1g;肾功能：6.22，130;咽拭于培
养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万5500，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500，查尿常规：2~3,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C30.3g40.9g;肾功能：9，54.2.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。 （三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。 1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。 （2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。 2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。 1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。 (2)客观资料: 血压160/100
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。 （五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。 1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。 （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。 2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。 【护理计划表】
护理诊护理措施 断 恐惧 1. 鼓励病人说出恐惧了解病人心理压消除顾虑，正的原因和心里感受； 力消除 2. 向病人介绍病房环 3. 向病人讲解病情和应医院环境 诱发因素及治疗方法使分泌物从远端预防措施，急性期一定移向大气道随咳要彻底治愈； 反应 排尿异1 卧床休息 常 痰排出，维持气 及时解决病人的1周后恐惧消除 4. 观察病人的人情绪道通畅 确认识疾病，积极配合治理论依据 效果评估 境，主管医生和护士； 陌生感，尽快适疗 2 密切观察生命体征 心理问题 3 保持室内空气清新，减少活动，避免休息良好 注意保暖 4 鼓励病人多饮水 血尿加重 体温，脉搏正 泌尿通畅 预防可能出现的常 5 遵医嘱应用抗生素 病情变化 色，性状，量的变化 病加重 6 观察病人尿液的颜感冒可能秀发疾 促进排泄，避免1周后尿检出血引起血块堵接近正常 塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展 气体交1 观察动脉血气的改了解通气/血流入院后动脉换受损 变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 改变程度，避免血气分析能合并症 维持在正常维持气道通畅 改善吸氧，改善范围 减少耗能 4 协助翻身，观察体位呼吸 有利于通气/血缺氧纠正 维持气道通畅，增加换气量 6 深呼吸，有效咳嗽 流改善， 体液过1指导病人进食低盐减少钠的摄入 多 饮食（23g 2进水量 3 准确记录出入量 4遵医嘱应用利尿剂 头痛 1 卧床休息 减少水肿 了解水肿消退和发展的情况 1周后水肿消退 由于水钠潴留，5天血压平2 监测血压变化，每肾素分泌增加导稳 1/4H并记录3 予低盐致血压升高 饮食 若血压下降过无体位性低4 遵医嘱应用降压药，快，会出现头晕，血压 并注意观察药物疗效眼花，耳鸣，心的副作用 咽痛 慌等症状 好转 1按医嘱应用有效抗消炎，预防感染3天后咽痛生素，并注意观察药物加重 疗效 2 给予高热量，高蛋保证每日所需能体温正常 白，高维生素，清淡的量及利于吞咽 半流饮食 饭后漱口 4 测体温1/4H 有皮肤1加强皮肤护理，骨突促进血液循环 完整性出按摩每日2次。 受损的2 翻身2h1次 危险 3 加强病人营养 避免长期局部受压 无压疮发生 转情况 3 口腔护理每日1次，以便了解病情好4 观察记录病人皮肤提高机体抵抗力 受压情况，认真交换班 及时发现压疮的早期征象，及时处理
