评审标准4.11.3.[C].1.
康复治疗知情同意书
姓 名 性别 年龄 科别 床号 住院号
诊 断
康复治疗方案：
1、完善辅助检查以协助诊治；2、干预危险因子预防疾病复发；3、运动及作业疗法：扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；5、电疗法：促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；8、针灸、按摩等中医传统康复治疗；9、药物治疗；10、康复教育预防合并症及意外伤害；利于患者康复的环境；11、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；12、其他治疗；
康复治疗是采用功能训练、物理因子针灸、按摩等传统康复治疗，促使患者恢复其受限或丧失的功能和能力，提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，使患者在治疗或住院期间有可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：
1、 疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、 疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、 为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。
4、 因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、 在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、 康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、 康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
8、 肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。
9、 各种康复器械引起的损伤。
10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。
11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。
12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。
13、其他不可预见的意外情况。
本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
患者（监护或 委托人）签字： 医师签字： 年 月 日
