X公( )证保决字〔 〕 号
当事人姓名及其身份证件种类、号码，或者单位名称及其法定代表人姓名
现住址及联系方式
因调查 一案，
根据《 》第 条第 款第 项之规定，
决定对证据保全清单中的场所、设施、财物予以查封/延长查封 日(自 年 月 日至 年 月 日)。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，
决定对证据保全清单中的物品予以先行登记保存 日(自
年 月 日至 年 月 日)，保存地点为 ，在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据。
○决定对下列物品进行抽样取证。
□根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十九条第一款之
规定，决定对证据保全清单中的物品予以登记。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民提起行政诉讼。
附：证据保全清单
机关(印)
年 月 日
当事人
年 月 日
一式两份，一份交当事人，一份附卷。
