被执行人：_______________
担保人：_________________
_________诉_______________一案，经 __________人民判决(调解)于_______年_______月________日生效，_____________于_________月_________日提出申请执行。但________确有困难，愿提供财产担保，请求人民延期执行。
此致
________人民
被执行人：______________
担保人：________________
_______年______月_____日
