甲方(继承人)：__________，_____ 族，生于____年_________月 _________日，身份证号码：___________________ 。
乙方(继承人)：__________， _____ 族，生于____年_________月 _________日，身份证号码：__________________ 。
丙方(继承人)：_________，_____ 族，生于____年_________月 _________日，身份证号码：____________________ 。
根据《中华人民共和国民法典》的规定，甲方、乙方及丙方是被继承人孙(身份证号码：____________________)的合法继承人，现经协商一致，自愿达成如下事宜：__________
一、具体信息
甲方_______(身份证号码：_________________)是被继承人________(身份证号码：__________________)的配偶，乙方_______(身份证号码：__________________)、丙方_______(身份证号码：_________________)是被继承人的女儿，被继承人孙(身份证号码：___________________)于____年_________月 _________日在________(地点)因________(原因)被医院宣布病危，陷入无意识状态。
二、被继承人的遗产范围：
登记在被继承人名下位于____________室的房产一套(房屋所有权证号：__________________，建筑面积：_____________平方米)。
下文统称为上述遗产。
三、权利义务
1. 乙方及丙方自愿放弃上述遗产中属于本人应继承的遗产份额，上述遗产份额依法由其他合法继承人即甲方____(身份证号码：_________________)继承。
2. 乙方及丙方至今未发现被继承人____(身份证号码：________________)生前有应当依法缴纳的税款和需要清偿的债务;至今也未发现被继承人____(身份证号码：_________________)生前对上述遗产立有遗嘱或签订有遗赠扶养协议。
3.乙方及丙方承诺愿意无条件协助其他继承人即甲方____(身份证号码：________________）
4. 乙方及丙方确认：__________知悉放弃上述遗产所产生的法律意义和法律后果，并自愿承担因上述声明内容引起的法律责任与后果。
甲方(继承人)(签名、捺指印)：__________
签订日期：______________年_________月 _________日
乙方(继承人)(签名、捺指印)：__________
签订日期：______________年_________月 _________日
丙方(继承人)(签名、捺指印)：__________
签订日期：______________年_________月 _________日
见证人(签名、捺指印)：__________
签订日期：______________年_________月 _________日
