申请人：_________________许某，男，_____族，__________年_____月_____日生，住址：_________________，电话：___________________________第一被申请人：_________________医院住址：________________
法定代表人：_________________院长
第二被申请人：_________________住址：_________________
法定代表人：_______________________
第三被申请人：________________住址：_________________
法定代表人：_________________
第四被申请人：_________________住址：_________________
法定代表人：_________________
申请事项：________________________________
事实和理由
申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请依法核准。
此致
_________________________________人民
申请人：___________________
________年_______月_____日
