本人 (身份证号： )，现因为个人原因不能到贵出入境管理处办理港澳通行证签注，现委托 (身份证号： )代理本人办理，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此声明!
授权有效期：X年7月1日至X年7月31日
委托人：
被委托人：
X年7月1日
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