兹有我社区(村)居(村)民，性别，×年×月×日出生，于×年×月×日与(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(无则写“婚后无生育小孩”，有则以此类推)，于×年×月×日离婚/丧偶，于×年×月×日与(性别，出生年月，户口所在地)再婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(以此类推)，其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育，则写明何时处理;如果没有违反计划生育，则写没有违反计划生育)。
特此证明
市级/县级计生部门 镇级/乡级计生部门 XX村(居)委会
经办人： 经办人： 经办人：
X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日
