甲方：
身份证号码：
乙方：
身份证号码：
乙方系死者直系亲属（ ）。死者系在甲方工地务工人员，甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同，但存在事实雇佣关系。因工作原因于20xx年XX月XX日19:20在x工地发生工伤事故，经抢救无效死亡。
死者身份证号码：
死者供养亲属及直系亲属情况：
父亲：年龄：岁，出生日期： 年 月 日,身份证号码：
家庭住址：
母亲：
年龄：岁, 出生日期： 年 月 日, 身份证号码：
家庭住址：
妻子：
年龄：岁, 出生日期： 年 月 日, 身份证号码：
家庭住址：
子女：年龄：岁，出生日期： 年 月 日,身份证号码:
甲方：
乙方：
