申请人:_________________,地址:________________,电话:_____ _____________。
法定代表人:_____ _________________,职务:_____________。
委托代理人:_____ ______ _________________,地址:________________,电话:_____ _____________。
被申请人:_________________,地址:________________,电话:_____ _____________。
法定代表人:_____ _________________,职务:_____________。
案由:因对________________(单位)________________年_____月__________日 _____号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:_____________
此致
申请人:_____________(盖章)
法定代表人:_____ _____________(签章)
__________年_____月__________日
附:本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。
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