x市人力资源和社会保障局：
本人，男，汉族，x年x月x日出生；身份证号码为；家住绵阳市游仙区刘家镇三合村七组，联系电话。
本人于20xx年x月x日16:30左右，在工作过程中，本人（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！
申请人：
日期：20xx年xx月xx日
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